近日，山东省人民*府和山东省应急管理局网站都公布了《济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大着火中*事故调查报告》全文。
年4月15日，济南齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室在冷媒系统管道改造过程中发生重大着火中*事故，造成10人死亡，12人受伤，直接经济损失万元。
调查报告显示，违规进行动火作业，电焊或切割产生的焊渣或火花引燃现场的堆放的冷媒增效剂（主要成份是为氧化剂亚硝酸钠，有机物苯并三氮唑、苯甲酸钠），瞬间产生爆燃，放出大量氮氧化物等有*气体，造成现场施工和监护人员中*窒息死亡；电焊或切割产生的焊渣或火花是造成本次事故的点火源。
根据调查事实，3家企业的法人代表、总经理等14名责任人，因涉嫌构成重大责任事故罪，依法追究刑事责任。16名责任人给予*纪*务处分和组织处理，其中，副厅级干部2人，处级干部8人。
济南齐鲁天和惠世制药有限公司
“4·15”重大着火中*事故调查报告
年4月15日15时10分左右，位于济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，发生重大着火中*事故，造成10人死亡、12人受伤、直接经济损失万元。
事故发生后，国务院、应急管理部和山东省委、省*府高度重视，国务院副总理刘鹤、国务委员王勇、应急管理部*组书记*明、省委书记刘家义、省长龚正等领导同志分别作出批示指示，要求全力做好事故处置和伤员救治工作，尽快查明原因，依法严肃问责,全面排查整治风险隐患，严防同类事故发生。国务院安委会下发了《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔〕3号），对该起事故查处实行挂牌督办。应急管理部迅速派员赶赴事故现场，指导事故处置和调查工作。省应急管理厅等部门立即派出工作组，指导、协助事故抢险救援、伤员救治和善后处理等工作。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省*府令第号）等法规规定，省*府4月15日批准成立了由省应急管理厅牵头的济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大着火中*事故调查组，省公安厅、省总工会、省工业和信息化厅、省住房和城乡建设厅、辽宁省应急管理厅和济南市*府派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，同时邀请化工安全专家组成专家组，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、鉴定试验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。
省纪委省监委高度重视，及时成立了济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大事故专门工作组，派员提前介入，参加事故调查组有关会议，根据事故调查组移交的线索材料，经过深入调查，依规依纪对相关责任人提出了*纪*务处置意见。
现将有关情况报告如下：
一、事故企业及相关情况
（一）齐鲁天和惠世制药有限公司基本情况
齐鲁天和惠世制药有限公司（以下简称天和公司）成立于年，公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；公司