摘要：
难治性脓*性休克(refractorysepticshock)是感染引起的严重疾病，常表现为顽固性休克、持续高乳酸血症，病死率高，是重症监护病房(ICU)治疗的重点及难点，虽然治疗手段不断更新，但仍面临争议。本综述从脓*性休克治疗策略的新认识、平均动脉压(MAP)的设定、治疗药物及治疗手段的进展等方面进行论述，旨在为临床优化成人难治性脓*性休克治疗提供帮助。
关键词：
成人;难治性脓*性休克;治疗;进展;
脓*性休克是指脓*症经过充足的液体复苏仍然存在低血压，须依靠血管活性药物才能维持平均动脉压(MAP)≥60mmHg，其中部分患者持续存在严重低血压及终末器官功能障碍，所需去甲肾上腺素(NE)用量0.5μg/(kg·min)，常将此定义为难治性脓*性休克，其病死率高达60%。临床上迫切需要新的替代治疗策略或药物来改善这部分危重患者的预后。本文就近几年来关于成人难治性脓*性休克诊治最新进展做一综述，以供重症临床医学工作者参考。1脓*性休克治疗策略的新认识脓*性休克指南虽然不断更新，但其内容都主要包括早期病原微生物及血乳酸监测、早期抗菌药物使用、积极液体复苏等关键环节。具体到临床实施，通常采用升阶梯治疗策略，即先进行液体复苏、早期使用抗菌药物，当补液充分后患者仍存在低血压，才考虑使用血管活性药物或行血流动力学监测，当升压药物效果不佳，才会采取激素或其他辅助治疗，整个治疗过程需要至少12h完成，在此期间，患者可能会反复遭遇低血压休克或液体超负荷等问题，由此导致一系列不良预后。因此，在1h集束化治疗方案中，拯救脓*症运动(SSC)专家建议，当液体供应不足以达到血流动力学复苏目标时，也应在液体复苏的第一个小时内应用血管升压剂，此观点得到来自欧洲重症监护医学会(ESICM)34名专家的认同。Marik等据此提出，抗菌药物、液体治疗、血管活性药物同时启动，必要时联合多种升压药物稳定血压，当患者病情稳定后，再逐步减停升压药物，即采取降阶梯治疗策略，该策略能更快稳定病情，更好保留器官功能，并降低病死率。早期使用NE可起到快速纠正低血压，预防后续重度低血压的产生，增加心脏前负荷，提升心输出量，改善严重低血压患者微循环，防止有害液体超载等作用。既往临床医师通常在完成液体复苏或检查为非容量反应性后才开始使用血管升压药物，上述策略无疑为人们提供了针对脓*性休克的崭新视角。2成人难治性脓*性休克平均动脉压(MAP)的设定MAP与器官血流之间存在密切关联，通常被认为是最重要的器官灌注压力。既往常设定MAP65mmHg为复苏目标，认为使用更大剂量的NE维持更高的MAP有害。但越来越多证据持相反结论，一项大型多中心随机对照试验(RCT)比较了脓*性休克患者(n=)两个MAP目标范围(65～70mmHg和80～85mmHg)，结果显示，28d病死率、严重不良事件发生率均没有明显差异，进一步分析表明，MAP目标值80～85mmHg组使用机械通气的镇静患者更易被唤醒。另有研究表明，增加NE剂量使MAP达到85mmHg，在改善脓*性休克患者皮肤微循环方面优于65mmHg。建议对MAP目标进行个性化设置，在慢性高血压及中心静脉压(CVP)或颅内压(IAP)升高的患者中，更高的MAP是合理的。3成人难治性脓*性休克治疗药物的进展3.1NENE仍然是目前最常用的升压药，并被SSC专家推荐为一线药物。作为一种强大的α-肾上腺素能受体激动剂，NE主要通过其血管收缩特性增加血压，对心率的影响很小。近年来，对于难治性脓*性休克患者NE使用时间及剂量问题有许多新认识。首先，许多证据支持早期使用NE，可改善患者预后，而并无明显副作用，但对于是否应在开始输液同时输注NE或是稍迟输注仍存在争议。临床上识别急需NE治疗患者的一种简便方法为查看舒张压(DAP)，因为DAP降低可反映血管张力降低，尤其是在心动过速的情况下，这类患者需要紧急启动NE治疗。其次，为达到设定的MAP目标而使用NE的最大剂量仍存在争议，通常认为高剂量的NE可以抑制免疫、加重细菌感染、抑制心肌、加重氧化应激等。因此，当NE1μg/(kg·min)时，常建议加用第二种血管活性药物，但Fiorese等持有不同观点，认为比较NE用量，迅速提升患者MAP至设定目标可能更为关键。3.2血管加压素血管加压素作为成人难治性脓*性休克患者的二线治疗或NE基础上的辅助用药受到越来越多