翻译：罗以楠编辑：孙雁鸣
摘要
综述目的：心源性休克是由于心脏功能受损导致终末器官灌注不足的复杂临床综合征。尽管心源性休克在传统上被认为主要由急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）并发严重左心室功能障碍引起，但人们越发认识到心源性休克的多种病因及广泛临床严重程度。本综述旨在描述当前心源性休克的流行病学，包括临床结果趋势与近期为完善风险评估所做的努力。
介绍
心源性休克是一种危及生命的临床综合征，以心输出量（cardiacoutput，CO）不足所致的组织灌注不足为特征。虽然心源性休克通常与心肌功能障碍有关，但其可能由任何原发性心脏损害引起，包括严重瓣膜异常，快速性心律失常或患慢性心律失常，或心包疾病（例如心包填塞）。心源性休克的定义在临床试验与专业协会指南中有所不同，但其核心要素包括CO及灌注不足的临床或生化证据。
尽管在过去的30年中心源性休克的管理有所改进，但在当前登记处和临床试验中，心源性休克患者预估的30天死亡率仍然很高，约为30-40%。需要指出的是，这种死亡风险在所有的心源性休克患者中并不一致，事实上，这表现了从“休克前”到明显心血管衰竭的临床范围。最近的研究有助于明确心源性休克的临床异质性，包括其不同的潜在病因与不同的临床风险概况。在这篇综述中，我们将讨论心源性休克的定义，心源性休克的当代流行病学与分类，以及改善这种致命临床综合征预后的潜在意义。
心源性休克的定义
心源性休克可以通过临床标准或使用侵入性血流动力学评估来描述。休克的定义是存在持续性的低血压，通常被界定为SBP低于90mmHg至少30min，或者需要使用正性肌力药或升压药来维持足够的SBP，同时伴有终末器官灌注不良的表现，包括精神状态改变，四肢发凉或花斑，少尿，缺血性肝损，或乳酸性酸中*。当由于CO减低，引起心室充盈压正常或升高，导致组织灌注不足时，休克被归类为心源性休克。尽管不需要侵入性血流动力学数据来明确心源性休克的诊断，但其足以证明可能存在与低CO状态相关的血流动力学紊乱。终末器官灌注不足与无正性肌力支持时心脏指数（cardiacindex，CI）低于1.8L/min/m2及正性肌力支持时低于2.2L/min/m2，可用于定义心源性休克。此外，通常采用大于15mmHg的肺毛细血管楔压（pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP）来建立充足或升高的左心室（leftventricular，LV）充盈压（Table1）。然而，重要的是要认识到组织灌注不良可能在这些典型的CI临界值之上。此外，尽管代偿性全身血管阻力（systemicvascularresistance，SVR）可维持正常平均动脉压，但由于低CO而存在灌注不良时，仍可能发生“血压正常”心源性休克。
心源性休克的病因与发病率
心源性休克是急性心肌梗死（AMI）患者院内死亡的主要原因。AMI患者心源性休克的发生率为3-10%，且大多数情况下，心源性休克在初次入院后发生。心源性休克的流行病学报告各不相同，交替显示心源性休克并发AMI的几率随着时间的推移或减少或增加。然而，大多数研究表明这一判断非常稳定。例如在一项结合了在年至年间进行的，意大利的5个国家级登记处数据的研究中（n=），心源性休克的发生率在3.1%至6.7%之间波动（P趋势=0.17）。在其他研究中观察到的时间趋势差异似乎更能反映的是研究方法的变化以及特定登记的局限性（例如有赖于CID编码），而不是真实的流行病学变化。
某些临床特征与AMI患者发生心源性休克的风险较高有关。ST段抬高MIs（STEMI）患者的风险比非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者高2至4倍。此外，在AMI的情况下，高龄与心源性休克较高的发生可能有关。例如在当前的欧洲队列中，心源性休克在75岁以上的AMI患者中更为常见，高于总体年龄小于75岁的群体（7.0vs.2.9%；0.），而按STEMI（10.8vs.3.9%）vs.NSTE-ACS（4.6vs.1.8%，P0.）分层时。发生继发于AMI的心源性休克的其他重要危险因素包括入院时心搏骤停，前壁梗死或左冠状动脉主干病变，以及延迟的血运重建。相较于男性与其他种族群体，女性及亚太岛民在AMI后发生心源性休克的风险也更高。
急性心肌梗死引起心源性休克的原因
AMI患者发生心源性休克最常见的原因是严重的左室衰竭，这可能继发于广泛的心肌坏死、严重的可逆性缺血或二者的某种结合。在SHOCK试验及相关登记中（n=），78.5%的AMI相关性心源性休克（AMI-CS）病例与LV衰竭有关，其中58.8%继发于前壁MI，34.4%继发于下壁MI而无前部受累。相较于其他原因引起的AMI-CS患者，由于LV衰竭而发生AMI-CS的患者更多可能是男性（63.6vs.48.3%；P0.），白种人（83.6vs.77.4%；P=0.），以及先前发生过MI的患者（40.1vs.29.5%）。AMI-CS的其他病因包括单纯性右心室（rightventricular，RV）衰竭（2.8%）、急性严重二尖瓣关闭不全（6.9%）、室间隔破裂（3.9%）与心包填塞（1.4%）。
非急性心肌梗死引起心源性休克的原因
尽管AMI历来占据着心源性休克病例中的绝大多数，但过去十年的流行病学研究一致表明，与AMI以外原因相关的心源性休克在不断增加。CardShock研究是年至年在欧洲进行的一项前瞻性观察研究，其中19%的心源性休克病例（n=）是由非ACS原因引起的，包括严重的慢性心力衰竭与瓣膜疾病。在来自北美高级心脏重症监护病房（CICU）的合作研究网络，重症监护心脏病学试验网络（CriticalCareCardiologyTrialsNetwork，CCCTN），最近的观察性研究中（-年），只有30%的心源性休克病例（n=）与AMI有关（Figure1）。在该队列中，近三分之二的非AMI-CS患者既往存在心力衰竭，许多合并症反映了慢性心肌病和晚期心脏病的后遗症（例如心律失常、肺动脉高压及慢性肾病）。
心源性休克的流行病学变化似乎与AMI-CS患病率的下降及急性失代偿性心力衰竭相关心源性休克（acutede