呼吸困难也是急诊比较常见的就诊原因，掌握方法，快速准确地进行诊断是对每一位急诊医生的要求。11月17日，医学界急诊与重医院急诊科张晖老师为我们带来《胸痛与呼吸困难的鉴别诊断》的讲座，小编对其中的精彩部分做了总结。
诊断前首先明确这两点
1、观察患者ABC：A是气道，B是呼吸，C是循环。这三者稳定后再开始查找病因。对呼吸困难的患者，可以使用有创/无创呼吸机来改善患者的呼吸情况，患者一般不会短时间内猝死。所以各种原因的呼吸困难都可以先对症再查找病因。
2、降阶梯思维：从致命到非致命。
致命性呼吸困难
我们可以从解剖学角度思考呼吸困难的病因，从上往下：
气道因素（Airwaycause）：气道异物，血管源性水肿，过敏，喉颈部感染，气道损伤。
肺部因素（Pulmonarycause）：肺栓塞，COPD，哮喘，气胸，肺炎，肺水肿，直接肺损伤，肺出血。
心脏因素（Cardiaccause）：ACS，急性心衰，肺水肿，心肌病，心律失常，瓣膜功能不全，心包填塞。
神经（Neurologiccauses）：休克，神经肌肉性疾病。
中*及代谢（Toxicandmetaboliccauses）：水杨酸，一氧化碳，代谢性酸中*，糖尿病酮症酸中*（DKA）,贫血。
非致命呼吸困难
包括肺癌、胸水、腹部肿物、腹水、妊娠、肥胖、焦虑高通气等。需要注意的是，急诊定义的“非致命”是指在短时间内不会导致患者死亡。
急诊常见呼吸困难
急性冠脉综合症、急性心功能不全、心律失常、心包填塞、肺栓塞、肺部感染、AECOPD、哮喘、过敏及血管源性水肿、中*、外伤。
诊断思路
一、评估呼吸困难的程度
如何确定是否为危险性呼吸困难？
1.危险临床征象：精神异常、不能有效呼吸、呼吸节律及呼吸方式、紫绀；
2.严重呼吸窘迫表现：使用辅助呼吸肌、言语不连贯、不能平卧、大汗，皮肤灰青、谵妄或其他精神异常。
有这些表现的患者需要马上入抢救室进行抢救。如果不是以上情况，则还有时间来了解病史和进行查体。
二、病史及查体，根据查体结果能够推断出可能的诊断（如表1）
三、血气分析（ABG）：I型呼衰?II型呼衰?
四、心电图（ECG）、胸片（CXR）：首先筛查心源性、肺源性
五、氧疗同时进一步检查
六、CT、BUS、CTPA、BNP、D-Dimer、心肌酶、ECHO
表1.呼吸困难诊断表
体格检查结果
临床意义
可能的诊断
呼吸音减弱/消失
气体流动减弱
慢性阻塞性肺病
重度哮喘
气胸
张力性气胸
血胸
使用辅助呼吸肌用力呼吸
肌无力，疲劳
呼吸衰竭
重度慢性阻塞性肺病
重度哮喘
呼气性／混合性喉鸣
声带下气流受阻
格鲁布性喉头炎
异物感
细菌性气管炎
吸气性喉鸣
声带上气流受阻
异物感
会厌炎
血管神经性水肿
换气过度
酸中*
败血症
水杨酸中*
焦虑
颈静脉扩张伴随呼吸音清晰正常
右心衰竭
心脏压塞
肺栓塞
颈静脉扩张伴随啰音
左右心衰竭
急性失代偿性心力衰竭
急性呼吸窘迫综合症
心杂音
瓣膜病变
瓣膜功能障碍
肝颈静脉回流
右心衰竭
急性失代偿性心力衰竭
奇脉
右心充盈不足
右心衰竭
肺栓塞
心源性休克
心包填塞
支气管哮喘急性加重
湿啰音
肺泡内有液体
急性失代偿性心力衰竭
急性呼吸窘迫综合症
肺炎
喘息
气管下受阻
支气管哮喘
呼吸道异物
急性失代偿性心力衰竭
慢性阻塞性肺病
表2.急性呼吸困难的鉴别诊断
五官
神经
血管性水肿
中风
过敏性反应
神经肌肉疾病
咽部感染
中*／代谢
颈深部感染
有机磷中*
异物感
水杨酸中*
颈部创伤
一氧化碳中*
胸壁
摄入性中*
肋骨骨折
糖尿病酮症酸中*
连枷胸
败血症
肺
贫血
慢行阻塞性肺病恶化
急性胸部综合症
哮喘恶化
其他
肺栓塞
换气过度
气胸
焦虑
肺部感染
纵隔积气
急性呼吸窘迫综合症
肺肿瘤
肺挫伤或其他肺部损伤
胸腔积液
出血
腹内病变
心
腹水
急性冠脉综合征
妊娠
急性失代偿性心力衰竭
严重肥胖
一过性肺水肿
高输出量心力衰竭
心肌症
心律失常
瓣膜功能障碍
心脏压塞
诊断Tips
心源性肺源性呼吸困难难以鉴别时先治疗再鉴别；
呼吸衰竭一定危险吗？患者感受很重要；
反复脱机不成功、无COPD病史却二氧化碳潴留者要考虑是否有膈肌麻痹（除外肌无力）。
来源：医学界急诊与重症频道
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