优化休克的液体治疗
重症行者翻译组隆毅翻译
目的
休克--最好定为急性循环衰竭，分为四大类，即低血容量、心源性、梗阻性和分布性（血管舒张性）。本综述的目的是为四种类型休克患者提供液体优化的实用方法。
最新发现
传统上，大剂量液体复苏被认为是休克患者复苏的基石。然而，许多情况下，积极的液体复苏可能是有害的，会增加发病率和死亡率。
总结
我们认为，液体治疗方法必须根据休克原因、患者的主要诊断、合并症、血液动力学和呼吸状态进行个体化。保守的生理学导向的液体复苏可能会改善患者的预后。
简介
目前的文章为休克患者的液体复苏提供了一种实用的常识性的方法。首先，应该认识到休克的定义有些让人困惑。休克最好定义为危及生命的急性循环衰竭状态。休克应该立即被识别和治疗，以防止发展为不可逆的器官衰竭。已知存在四种主要类型的休克，即血管扩张（分布性）、心源性、低血容量性和梗阻性，虽然每种类型的休克之间可能发生一定程度的重叠。急性循环衰竭最常表现为低血压，尽管某些心源性休克患者血压可能是正常的。从实用的角度看，任何持续性低血压患者都应该诊断休克。多项研究已可重复地证明：当平均动脉压（MAP）降至65mmHg以下时器官损伤的风险增加。因此，MAP持续低于65mmHg应诊断为循环衰竭/休克。然而，需要理解的是，长期低血压患者已耐受MAP低于65mmHg而并不会发生器官功能障碍。
传统上，大剂量液体复苏被认为是休克复苏的基石。这种智慧的来源很难说明白，Rivers等人倡导的早期目标导向治疗（EGDT）似乎证实了这种不可争辩的事实。然而，近十年来已经比较明确的是积极的液体复苏与不同患者群体的发病率和死亡率增加相关，包括脓*症、烧伤、胰腺炎、创伤和手术患者。因此，出现了一种更加保守、合理和符合生理的液体复苏方法。争论不再是“湿或干”，而是“恰好适量的液体”。在评估液体复苏在休克中的作用的时候，对几个指导原则的认识至关重要。这些原则是：
1.对患者进行液体挑战（液体快速输注）的唯一理由是增加患者的每搏输出量。这个概念被称为容量反应性，最好的定义是毫升液体快速输注后每搏输出量指数（SVI）增加超过10％（见下文）。
2.对不同患者群体（包括脓*症、创伤、胰腺炎、烧伤以及术中和术后患者）的临床研究一致且可重复的证明，只有约50％的血流动力学不稳定患者具有容量反应性。这意味着约50％的血流动力学不稳定的患者不会从液体快速输
注中获益，而且液体快速输注可能有害。
3.无创和微创心输出量监测仪都可用于通过评估对被动抬腿机动动作（PLR）或液体快速输注的反应来确定休克患者的容量反应性。SVI（或心输出量）应动态和实时监测，因为据报道SVI的最大变化发生在1.2分钟后，且10分钟后回到基线血流动力学状态。
4.已经证实基于容量反应性的目标导向的液体管理可减少死亡率及机械通气时间。矛盾的是，这种方法会降低急性肾损伤的风险和升压药支持时间。在患肾脏、心脏或呼吸衰竭的重症患者，通过经肺热稀释法测量血管外肺水指数（EVLWI）和全心舒张末期容积指数（GEDI）的将提供额外的数据来指导液体复苏。
5.静态“前负荷”参数，如中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、腔静脉直径等并不可靠，不应用于指导液体管理。
6.晶体液2小时后血管内剩余量不足20%，“复苏”的主要是组织间隙。因此，以SVI和MAP反映的血液动力学益处很短暂，通常持续不到1小时。
7.必须迅速确定休克的主要类型，这基于