病例简介
男性，40岁，主因「进行性精神行为异常、定向力障碍及言语不利2周」入院。
患者入院前2周出现易激惹、缄默、注意力不集中，理解力较差及行为异常，伴下肢舞蹈样动作及躯干肌阵挛，不伴步态异常。
入院后血液学检查、生化、血清学检查、免疫相关检查、*物及碳氧血红蛋白水平未见明显异常。CSF检查未见明显异常，脑电图示弥漫慢波节律。
影像学检查：头颅CT示双侧脑室旁白质弥漫性低密度改变（图1）；头颅MRI示T2WI、FLAIR及PDI像上双侧对称的、融合的白质高信号，弥散受限（图2）；波谱成像（MagnticRsonancSpctroscopyMRS）示NAA峰减低，胆碱峰（Cho峰）升高及乳酸峰出现。
图1头颅CT显示侧脑室旁白质（细箭头）、胼胝体膝部（星号）及胼胝体压部（粗箭头）弥漫性低密度灶
图2头颅MRI显示轴位（a）及冠状位（c）双侧脑室旁白质及深部白质、胼胝体（白星号）、内囊（黑箭头）及外囊（黑星号）融合性弥漫性T2WI高信号改变，部分高信号病变延伸至皮质下白质（白箭头），皮质及深部核团未见明显异常；轴位T2WI（b）示颞前叶皮质下白质受累（白箭头），脑桥及小脑未见明显异常；DWI（）示侧脑室旁及深部白质高信号，ADC（d）示相应区域稍低信号
图3MRS：右侧深部白质可见Cho峰升高，NAA峰降低，1.33ppm处可见乳酸峰
诊断考虑什么呢？
根据患者的临床表现和影像学表现，中*性脑病需要高度怀疑。
追问病史：
患者1月前曾因CO中*导医院，当时动脉血碳氧血红蛋白：24%（正常非吸烟者＜2%，吸烟者：5～13%）），住院8天后症状恢复出院。
至此，结合既往病史，这个患者最终诊断为一氧化碳中*后迟发性脑病（Dlaydpost-hypoxiclukoncphalopathyDPHL）。
入院给予高压氧治疗后，患者影像学表现有所好转，言语、理解力、注意力均有所改善，时间及空间定向力正常，异常行为消失，可完成多数日常生活。
图4CO中*后67天：a图：T2WI示部分皮质下白质（白箭头）、胼胝体压部（白星号）及内囊（黑箭头）高信号有所恢复；b图：DWI示侧脑室旁白质仍为高信号（黑箭头）；c图：ADC示相应区域为低信号（白箭头）
讨论
大量吸入一氧化碳（CO）导致的一氧化碳中*是全球范围内最常见的中*病因，CO与血红蛋白的结合力为O2的～倍，过量的CO吸入导致其与血红蛋白快速结合，形成碳氧血红蛋白（COHb），COHb不携氧，导致组织缺氧症状。同时，CO抑制细胞色素氧化酶c，损伤三磷酸腺苷合成，抑制线粒体代谢功能，导致细胞损伤。
一氧化碳中*患者常表现为两相病程：
01急性一氧化碳中*
急性CO中*的临床表现取决于CO吸入量，少量吸入患者以紧张性头痛最为常见，其他症状包括流感样症状、头晕、恶心及呕吐，意识丧失、胃痛、短促呼吸及轻度认知障碍。长时间暴露于低浓度CO中可出现神经症状，包括注意力难以集中及频繁情绪改变。
严重中*患者表现为精神状态及人格改变、眩晕、共济失调、心动过速、胸痛、癫痫、意识丧失、昏迷甚至死亡。
急性CO中*患者在CT上表现为双侧苍白球对侧性低密度灶，选择性损伤这一部位的原因在于该部位处于分水岭区，血供较差，一旦乏氧首先累及，另一方面，CO可直接与血红素铁结合，在CT上表现为低密度，而苍白球正是富含血红素铁之处。部分患者可累及尾状核、壳核及丘脑。皮层受累较为少见，一般累及颞叶皮层及海马。
MRI可用于CO中*急性期诊断，其在T1WI上表现为双侧苍白球低信号，T2WI及FLAIR上为高信号。DWI及ADC像常提示弥散受限，信号表现类似细胞*性水肿。
图岁男性，主因意识丧失入院。a图可见双侧苍白球低密度灶，b图为随访6周后，双侧苍白球低密度灶呈软化灶趋势
图6T1WI（a图）及T1WI（b图）可见双侧苍白球对称性病变，T1低信号，T2高信号
02一氧化碳中*后迟发脑病（DPHL）
约2/3患者急性期后症状可完全或几乎完全恢复，随后出现神经精神症状及神经系统症状及体征，称为一氧化碳中*后迟发脑病（DPHL）。一般间隔期一般为2～40天。
DPHL的神经系统症状可以表现为两类：无动性缄默（额叶白质受累）及帕金森综合征（基底节受累）。
DPHL在CT上表现为白质低密度灶，但该病密度减低较轻，常较难发现。
MRI对于DPHL的诊断更为敏感，表现为对称、融合的病变，侧脑室旁及半卵圆中心白质最易受累，其次为弓形纤维，脑干、小脑及灰质结构较少受累。病灶在T2WI/FLAIR上表现为高信号，DWI上表现较为典型，DWI为高信号，ADC为低信号，这种信号改变可持续较长时间，其与细胞*性水肿表现相似，但后者一般持续约1～4周。
受累区域在MRS序列上表现为NAA峰减低，提示神经元损伤及胶质细胞增生，Cho峰升高常提示脱髓鞘性改变，乳酸峰出现可反映髓鞘再生过程中因能量缺乏导致的无氧代谢反应，或既往缺血事件导致的能量供应减低。
目前DPHL尚无诊断标准，其诊断依据典型影像学表现及临床特点。
其他中*性脑病的影像学特点与DPHL类似，常需做鉴别诊断：
表1中*性脑病的鉴别诊断
03
治疗
目前CO中*急性期最有效的治疗方法为高压氧治疗，高压氧治疗不仅可提高氧分压，增加氧溶解度，提高氧弥散能力，增加血液和组织含氧量，改善脑卒中缺血缺氧状态，促进神经细胞恢复，还能减轻脑水肿，降低颅内压，促进侧枝循环的建立及病变血管恢复，改善脑代谢，恢复脑功能。但对于迟发脑病患者，目前尚无临床试验证明高压氧治的有效性。
其他治疗包括改善循环、营养神经、降低颅内压、肌松治疗以及中医治疗，也有研究认为激素对迟发脑病有一定疗效。
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参考文献：
1.GraldoAF,SilvaC,NutlD,tal.Dlaydlukoncphalopathyaftracutcarbonmonoxidintoxication[J].Journalofradiologycasrports.;8:1-8
2.VarrassiM,DiSibioA,GiannramoC,tal.Advancdnuroimagingofcarbonmonoxidpoisoning[J].Thnuroradiologyjournal.;30:-
3.ProckopLD,ChichkovaRI.Carbonmonoxidintoxication:Anupdatdrviw[J].JNurolSci.;:-
编辑
陈珂楠
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