AKI患者RRT时机的争议
CoveME,MacLarenG,BrodieD,KellumJA.Optimisingthetimingofrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjury.CritCare.May31;25(1):.doi:10./s---5.PMID:;PMCID:PMC.
在ICU内实施器官支持是一个复杂的决定。这种决定不只是单纯正常化相关的生理指标，还包括分诊、预后的资源分配，以及评价干预措施对于个体患者是否弊大于利。对于AKI患者考虑进行RRT治疗时，重症医师需要平衡早期启动的风险，是否使患者接受了不需要的治疗，增加了并发症和费用，而不是晚期启动造成了致命的危害。
在一些特定情况下，做决定很明确。如果存在致命的适应证包括高钾血症、严重的代谢性酸中*、肺水肿和药物中*等，RRT应该马上启动。同样明确的是，当不存在上述适应证，AKI有恢复的迹象，不应该启动RRT。但是众多符合AKI的危重患者，没有紧急透析或马上恢复的迹象。对于这些患者，临床医师面临难题。RRT应该早期启动，冒过度治疗的风险，还是尽可能推迟，但可能使患者暴露于液体过负荷和液体失衡。
过去5年有5项重要的研究试图阐明这个问题。最初2项研究发表于年，包括ELAIN（earlyversusdelayedinitiationofrenalreplacementtherapyonmortalityincriticallyillpatientswithAKI）和AKIKI研究（initiationstrategiesforrenalreplacementtherapyintheintensivecareunit’studyfromthe‘artificialkidneyinitiationinkidneyinjury）。ELAIN是一项单中心研究，入组KDIGO的2期AKI患者例（表1）。
患者至少包括一项危重表现，包括严重脓*症，应用血管收缩药，液体过负荷或其他器官功能不全，以及血浆NGAL（neutrophilgelatinase-associatedlipocalin）水平升高（表2）。
患者被随机分为早期组（即确诊8h内接受RRT）和晚期RRT组（患者在进展为3期AKI，即确诊12h后）。早期组90d病死率（39.3%vs54.7%,p=0.03）和1年病死率低于对照组（50.2%earlyvs69.8%delayed;p=0.01）。AKIKI研究报道的结果不一致。31家ICU共例KDIGO3期AKI患者入组，接受机械通气，或血管收缩药，或同时接受上述2种治疗（表2）。早期组患者马上接受AKI，晚期组是患者在出现致命的适应证（BUNmg/dL，少尿超过72h）时接受RRT。两组的60d病死率无显著差异（48.5%earlyvs49.7%late,p=0.79）。
ELAIN和AKIKI研究发表后，陆续发表了3项研究，设计和预后与AKIKI研究相似（表2）。年发表的IDEAL-ICU研究，将例脓*症合并AKI的患者（RIFLE标准），随机分为早期组（确诊12h内）和晚期组（确诊48h后）。RIFLE标准与KDIGO标准的3期AKI具有可比性（表1）。研究是29家ICU参与的多中心研究，结果90d病死率无显著差异（58%earlyvs54%delayedRRT,p=0.38）。年的STARRT-AKI（standardversusacceleratedinitiationofRRTinAKI）研究结论相似。5个国家家ICU入组例KDIGO分期2-3期的患者（表1），随机分为加速治疗组（确诊12h内）和标准治疗组（确诊超过72h或有急诊透析指征）。两组的90d病死率无显著差异（43.9%acceleratedvs43.7%standardp=0.92）。最后，年发表了AKIKI2研究（the