▌美国INDSPEC公司发烟硫酸泄漏失控
关键词：发烟硫酸泄漏；变更管理;PHA
年0月日上午9点45分左右，INDSPEC公司的一名值班主管要求发烟硫酸储存车间的操作员到工厂来为纯碱制备工艺做准备。操作员于点45分抵达工厂，根据惯例，在制备纯碱前，要通过压力管道转移发烟硫酸。
操作员开始使用正常供电从容器6抽取并向工艺储罐输送发烟硫酸，与此同时，使用应急电源从容器60抽取发烟硫酸。当容器60被抽空时，操作员开始使用应急电源从容器62抽取。
▲发烟硫酸储存和控制室车间4点左右，操作员完成了纯碱制备并关闭了纯碱制备工艺。他回到控制室，在分散式控制系统控制台上关掉了容器6的发烟硫酸输送泵。连接应急电源的输送泵仍在工作，从容器62向工艺储罐输送发烟硫酸的过程仍在继续。操作员确定自己关闭了连接应急电源的输送泵。
分散式控制系统没有显示连接应急电源的输送泵的状态；只有输送泵上的开关才能切断与应急电源的连接
4点3分，报警灯显示工艺储罐处于高位状态。然而，此时操作员早已离开了发烟硫酸储存车间和控制室；并于4点5分离开了工厂
4点8分，工艺储罐达到了极高位，另一个报警器响起。
到5点2分时，硫酸雾开始从工艺储罐的保护阀逸出。
6点5分左右，工人看到发烟硫酸储存车间的门口冒出一股白雾，并通知了值班主管。值班主管命令工人将输送管线吹扫干净，因为他怀疑是工艺储罐与工艺装置之间的输送管线出现了发烟硫酸泄漏。操作员用压缩空气吹扫了管线；然而，泄漏并没有停止，反而更加严重了。车间内的监控录像显示，6点2分，泄漏量开始增加；到6点29分，在发烟硫酸车间外观察到了白色的硫酸雾。
当意识到不是输送管线发生泄漏后，值班主管（作为突发事件指挥官）宣布进入紧急状态并下令疏散工厂人员。
6点55分，工厂保安员开始通知INDSPEC公司的危险物质应急救援队。工厂疏散的同时，通知当地居民撤离家园或避难所。
从Petrolia和邻镇前来的应急救援人员封闭了通往巴耶的道路，然后徒步挨家挨户通知居民撤离。
6点58分，值班主管指示INDSPEC公司应对人员向发烟硫酸建筑喷水，企图吸收和稀释的硫酸雾。然而，水雾并没有减轻硫酸云的严重性。
为了确定泄漏源头，INDSPEC公司的侦察队在A级个人防护装备的保护下进入了发烟硫酸车间进行调查。由于车间内的硫酸雾过浓，侦察队无法进入车间内部。然而，他们还没来得及撤出，一个工艺储罐发生泄漏，液态发烟硫酸喷到了他们身上。侦察队得出的结论是，有一台输送泵在抽取其中一个压力容器的发烟硫酸并灌满了工艺储罐。
侦察队决定通过关掉输送泵来阻止硫酸泄漏，但他们无法安全进入电气开关室，因为开关室已被火水淹没。9点左右，电工用远程开关切断了发烟硫酸车间的电源并实现停泵。事后的数据显示，容器62在下午7点50分被抽干。
事故教训：
■变更管理：
年代，工厂将应急电源的构造由临时线缆变更为固定线管。工厂没有对这一重大变革进行评估。对临时或者永久性变革的评估包括：危险分析、操作程序、培训和图纸。为临时变革设立有效时间并严格执行。
■安全措施评估：
工厂在安装应急电源时，没有像正常供电那样装设工程控制装置，也没有对警报器和关闭系统进行改造。虽然操作员的手动操作是阻止储罐溢流的唯一保障，但工厂只对操作员进行了应急电源使用的口头说明。
作为工程控制的安全保障，在控制层次中，行*和操作控制的层次较低。确保所有的操作模式都配备了针对类似危险的强劲保障
■操作程序：
工厂储存系统的设计迫使操作员为了不影响周一的工作，不得不在周末进行发烟硫酸的输送。按照多年的惯例，操作员使用两台泵同时抽送发烟硫酸。这一从中实践从未在书面操作程序中出现。工作惯例可以建立书面操作程序的不反映的东西。工人可能使用替代做法来简化任务。类似这样的替代方法并未经过正式的评估，会带来潜在危险。管理层必须实践操作员的每一步工作程序并对工作实际开展情况的评估保持警觉。
■工艺危险分析：
工厂从未在管道、仪表图纸和书面作业程序中提及关于应急电源的信息。因此，工艺危险分析小组无法评估使用应急电源的后果。
管道、仪表图纸和书面作业程序不准确直接导致工艺危险分析的质量下降。工厂必须制定*策，要求一旦发生变革立即更新图纸和操作程序。
2
▌陕西安康恒翔生化污水站中*窒息6死关键词：中*窒息；盲目施救；违规操作；有限空间作业
年0月日3时分，陕西省安康市恒口示范区恒翔生物化工有限公司污水处理厂发生中*窒息事故，造成6人（女5男）死亡。
事故经过:
年0月日3时2分左右，安康市恒翔生物化工有限公司负责留守污水处理站看门女工唐某和工友汪某吃完午饭后，两人先后在院内走动。3时分许，唐某走到絮凝混合池，擅自打开污水絮凝混合池帘子向里张望(门框帘子未加安全防护设施)，不慎坠入池中。紧随其后的工友汪某向跌落池中的唐某喊了两声无回应，汪某立即向隔壁生产厂区方向进行呼救，并给厂长郭某打电话报告了情况。隔壁生产厂区留守看厂人员吕某等人听到呼救后赶往污水处理站，汪某打开污水处理站大门，吕某等5人先后进入污水处理站絮凝混合池对唐某进行施救。5人在不清楚絮凝混合池内气体环境且未佩戴防护用品的情况下发生中*窒息。遇险6人经抢救无效死亡。
直接原因:
■安康市恒翔生物化工有限公司因原材料短缺停产，污水站的净化装置设备关闭停运，新增设污水池玻璃钢密封罩棚造成污水池内硫化氢等有*有害气体集聚。
■安康市恒翔生物化工有限公司女工唐某未严格按照有限空间作业要求，擅自进入有限空间，违章操作，导致事故发生。
■安康市恒翔生物化工有限公司员工李某、吕某、张某等5人在不清楚絮凝混合池内气体环境且未佩戴防护用品的情况下盲目进入絮凝混合池中施救，引发事故死亡人数增加。
间接原因：
■安康市恒翔生物化工有限公司主体责任落实不到位，是导致事故发生的主要原因。相关监管部门安全监管不力，是导致事故发生重要原因。
■安全生产管理制度不完善。未有效开展有限空间辨识和建立管理台账，未制定有限空间作业方案，未进行危险有害因素检测，未严格执行作业审批制度、现场未设置有*有害气体报警器；
■未有效组织从业人员进行教育培训、未组织开展有限空间作业现场负责人、监护人员、应急救援和作业人员进行专项安全培训、未正确使用佩戴劳动防护用品和救援器材；
■该公司劳动防护用品配备和管理存在漏洞。未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，配备足够劳动防护用品、未建立详实管理台账
隐患排查、安全、巡查检查、应急演练和教育培训等工作落实不到位。
3
▌北京石景山喜隆多商场火灾2名消防员牺牲
关键词：商场火灾；初期火灾扑救；消防控制系统
年0月日凌晨2时许，北京石景山喜隆多商场一楼的麦当劳着火蔓延至整座大楼，大火共扑救9小时，过火面积共计余平方米，火灾直接财产损失估算值为人民币.42万元，导致2名消防员牺牲。
事故经过
0月日凌晨2点49分，麦当劳送餐用电动自行车充电时发生起火，麦当劳首先发现险情的女值班店长和另一名员工既未处置火情也未第一时间提醒顾客疏散，而是从里边惊慌跑出，自行离去。随即烟雾越来越大，留在餐厅里的顾客们这才惊觉开始陆续逃离餐厅。
不到2分钟时间，整个餐厅已经完全被浓烟笼罩，此时麦当劳餐厅的明火已经起来了，中控室里的自动报警和自动灭火系统开始报警，一名男性值班人员起身按了一下报警器，又回到了座位上。
2分钟后，第二个报警器又开始报警，值班人员又摁断报警音，坐下继续打游戏。尽管消了音，但他身后的报警器一直在闪烁。
凌晨3点0分，商场消防中控室内，突然有大面积的报警灯闪烁起来，显示火势已经大范围蔓延，这名工作人员这时才停下手中的游戏。发生如此大范围的报警，值班人员应立即启动商场的自动喷水灭火系统，保护还没有起火的区域和楼层，但值班人员并未这样做，而是在翻看研究操作说明书，后来又跑进来两名值班人员，但他们同样手足无措，没有人启动自动灭火系统。
由于起火初期现场没有采取任何灭火措施，大火很快从麦当劳烧到了商场的外面，并沿着整个外立面的广告牌迅速蔓延到整座大楼。
商场外的监控录像显示，凌晨3点3分，当第一批消防车赶到的时候，整座楼已经形成了从内到外、自下而上的立体燃烧。经过近9个小时的努力，大火终于被扑灭。
事故反思
、喜隆多麦当劳对员工消防安全培训不足，员工缺乏初起事故处置能力和应急知识，在发现起火后，自行逃离，既未采取措施灭火也未疏散店内顾客，其失职导致失去了最佳的灭火时机；
2、值班人员玩忽值守，上班时间玩游戏，对火警置之不理，且缺乏消防系统操作技能，其失职导致火灾大范围扩大；
3、喜隆多商场安全管理松懈，安全培训不足，各项责任制度落实不到位、缺失，再加上人员素质不高，发生问题后，环环脱节，最终导致了事故的发生；
4、目前大多数消防控制系统，都从自动状态调成了手动状态，系统反馈的火警信息需要中控值班人员确认后，方可启动消防系统。而日常当中，由于各种因素的火警误报，导致了操作人员意识上的麻木，往往在未经过确认的情况下就直接按下消防系统消音按钮，使得初期的火警未得到重视，而酿成大事故。
人员安全意识上的麻痹，成为了一项重大安全隐患，营运或生产部门应多组织日常消防演练和消防技能训练，并对消防系统定期进行维护和测试，发现的问题和不足内容，及时进行整改和落实，以提高操作人员初起事故处置能力和安全意识。
4
▌山东烟台凯实工业有限公司发生中*致5死
关键词：硫化氢中*窒息；违规操作
年0月日3时，在烟台凯实工业有限公司备料二车间，操作人员在上料过程中，发生硫化氢中*事故，造成5人中*死亡，直接经济损失万元。
事故经过
年0月日，在烟台凯实工业有限公司备料二车间，班长薛X勇和5名工人姜X波、姜X、刘X华、张X子、耿X平上白班，耿X平负责看管压滤机，薛X勇和其他4名工人负责向2号浸出槽添加硫化镍精选矿粉末。3时许，耿X平突然感到有浓重的臭鸡蛋味，于是就到压滤机南头拿防*口罩，这时发现2号浸出槽旁的姜X和刘X华两人摇摇晃晃倒在地上，随后，另外3人又相继晕倒在2号浸出槽旁。耿X平见状后迅速跑到公司安全环保部报告。烟台凯实工业有限公司立即组织抢救人员迅速将薛X勇、姜X波等5医院。
3时0医院急诊科接到由烟台凯实工业有限公司送来的硫化氢中*者5人。由于患者一次性吸入过量有*气体硫化氢，虽经全力抢救，终于4时40分抢救无效死亡。
通过调查分析：当日上午停电两小时，来电后，薛X勇等人为了赶时间，在向2号浸出槽内加入硫化镍精矿粉时，一次性将.5吨的硫化镍精矿粉料包用电葫芦吊在浸出槽上方，用铁锨铲破包装袋，.5吨的硫化镍精矿粉瞬间落入槽内，导致在短时间内产生大量的硫化氢气体，而吸收塔不能完全吸收，发生冒槽现象，使大量硫化氢气体溢出，导致5人因硫化氢气体急性中*死亡。事故调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。
直接原因：
现场工人操作时违反岗位安全技术操作规程，加料过快、过多，导致冒槽现象，使大量的硫化氢气体溢出；硫化镍浸出工序所采用的浸出槽不是密闭容器。
间接原因：
、烟台凯实工业有限公司硫化镍浸出工艺设计无资质，并且未进行安全评价。
2、备料二车间无硫化氢气体检测仪和泄露报警装置，在有一定浓度硫化氢气体泄露时，现场操作人员不能及时察觉，而失去了逃生的机会。
3、烟台凯实工业有限公司硫化镍浸出操作规程和安全技术操作规程中只规定“加料时应缓慢、均匀、间歇”，而没有对加料的具体数量进行规定，安全技术操作规程不完善，公司对职工的安全教育和培训落实不够。
4、烟台市芝罘区幸福街道办事处安全生产监管工作力度不够，督促检查不到位。
5
▌南通市拆船厂火灾死2伤年0月日，南通市拆船在拆解“埃维罗”号废船时，发生火灾，造成人死亡，2人轻伤。
事故概况：
年0月日上午，先后有45人登船作业，其中有30人在3号舱的三、四层作业。就在3号舱内的泡沫塑料和木材等隔热材料还未剥离清除干净的情况下，二工段安排气割工沈某动火切割2号与3号舱之间的横隔舱壁。当沈割到二层甲板下一尺左右时，切割熔渣的火种进入第三层的冷藏舱，开始起火，并迅速蔓延，沈和一徒工用灭火机灭火，但舱内火大烟浓，无法入舱救火。舱内工人又无法辨认方向，所以只有部分工人逃出，有人中*窒息死亡。
这起火灾安全事故系领导不负责任、违章指挥，强令工人冒险作业导致。
6
▌0河北南和县化肥厂硫化氢中*致3死
关键词：硫化氢中*；违规操作；盲目施救
年0月日，河北省南和县化肥厂职工在倒装活性炭罐的作业中，发生硫化氢中*事故，造成3人死亡。
直接原因是：
该厂进行倒装活性炭罐作业时，作业人员私自进入未经隔绝、置换的活性炭罐内，中*倒下。其他人员未采取防护措施，盲目施救，导致事故扩大。
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