病例提供并主持
陈宏涛
偃师市一院
总结整理
·杨晓帆、刘红、浩玉、傅懋林
.9.21
讨论于李神经16个中文群
病历摘要
第一部分
女，职工，41岁，外籍
（代）主诉：头晕、恶心两天，加重伴呕吐10小时余。
现病史：患者两天前自觉头晕、恶心，未予诊治，昨日18时许头晕、恶心症状加重，并呕吐，呕吐物为胃内容物。遂在当地卫生室诊治，按“中暑”给予口服药物治疗，效差，反复呕吐，为清水样，至今晨5时起床解手时站立不稳，由朋友搀扶。急来我院，急诊科诊期间患者突然意识丧失，给予紧急处理后以“意识障碍原因待查”收住。
主治医师查看病人，测血糖：3.6mmol/L，给予“高糖、甘露醇”静滴后急转ICU病房治疗。发病来纳差，无大小便失禁、肢体抽搐等症状。
既往史：两年来经常出现发作性头晕，口服“感冒通”出汗后缓解。无体检史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病”等病史，无传染病病史，无手术史、外伤史、输血史及献血史，无过敏史，中*史及烟酒嗜好。
查体：T：36℃，P67次/分，R：21次/分，BP：84/64mmHg。体型匀称，营养中等，被动体位，深昏迷，GCS评分3分。查体不能配合。皮肤干燥，皮温低，皮肤黏膜无*染、皮疹、出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，结膜无充血、水肿。双侧瞳孔等大等圆，直径5.0mm，对光反射消失。唇无发绀，口鼻腔无异常分泌物，未闻及明显异味。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，叩诊音清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音。心前区无隆起，心率67次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肠鸣音减弱。颈软，四肢肌力无法查，肌张力较低。生理反射消失，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
根据以上信息，大家对该病有什么初步认识？可能是什么方向的疾病？如果你是主管医师，目前首先应该做出什么诊疗措施？
第二部分
入科后患者持续昏迷状，立即给予心电监护、吸氧，留置尿管、胃管，胃内容物无异味，局麻下行“中心静脉穿刺置管术”，持续中心静脉压监测，中心静脉压10cmH20。血糖：11.7mmol/L动脉血气分析及其他检查如下：
上面给大家提供了入院初期的主要检查结果，给予的信息已经比较多了，根据患者目前的病情及检查结果，大家的思路怎样？请进一步判断目前疾病的方向及定位，定性，以及下一步的诊疗措施。
第三部分
入院后经过积极抢救，患者生命体征初步平稳，但仍昏迷，查头颅MRI示：
第四部分
经积极抢救治疗，患者病情初步稳定，仍昏迷，4天后复查头CT，胸部CT示：
大家从上图可得出什么结论？考虑可能为什么病？以及下一步诊治措施。大家考虑什么疾病可能性大，并说明理由
第五部分
再给出清醒后的主要信息：
经过积极治疗，入院6天后患者意识逐渐清晰，四肢活动逐渐有力，但双眼无光感，请眼科会诊，检查结果：双眼视力，光感不确定，做眼内斜26°，双眼前节未见明显异常，瞳孔等大等圆，对光反射正常。眼底所见：双眼视盘色可，边界清，不水肿，未见出血及渗出，眼压正常。
给予积极的营养神经、高压氧等治疗，入院8天后，双眼视力部分恢复，12天后视力改善仍不大，遂出院。
根据以上提示，请问什么疾病可能性最大？正确的诊治方案是什么？
最后诊断：甲醇中*
发言摘录
李建云
中年女性，以头晕恶心为首发症状就诊，2年来服用感冒药出汗后头晕缓解！一般检查深昏迷血压低皮肤干！脱水症状存在，首先考虑后循环的问题，不知心血管如何。不知道心脏如何期待进一步检查
邸卫英
患者中年女性主因头晕恶心呕吐，突发意识障碍，急性起病，首先明确定向问题，是否神经系统疾病？有无心源性等大内科情况？定位：如果是神经系统疾病，前庭小脑系统？脑干？定性：1.脑血管病？既往无高血压糖尿病等高危因素（1）缺血性脑血管病不好考虑，（2）出血性？有无血管畸形？或后交通动脉瘤？突然破裂出血出现意识障碍？但患者无动眼神经受累。再看后面病史。
赵鹏
病例特点：
中年，女性，急性起病，主要症状：头晕、恶心两天，加重伴呕吐10小时
既往史：两年来经常出现发作性头晕，口服“感冒通”出汗后缓解。
个人史婚育史家族史未提供。
查体：深昏迷，GCS评分3分，皮肤干燥，皮温低，双侧瞳孔等大等圆，直径5.0mm，对光反射消失，病理征阴性。（缺点：神经系统检查太少了）
定位：后循环，依据：头晕、恶心，呕吐定位于后循环，不排除系统性疾病引起。
定性：
1、缺血性：急性起病，出现后循环症状。不支持点：年龄，既往无危险因素。不排除血管畸形导致，海绵状血管瘤等，或出血性疾病。同时注意静脉窦血栓问题，毕竟反复恶心呕吐。
2、渗透性脱髓鞘：反复恶心呕吐，可能存在电解质紊乱等，纠正过程导致如CPM。需要行头颅MR明确。
3、血管炎：如原发性中枢神经系统血管炎引起，期待血管成像及相关化验。
4、代谢性：特别是血糖引起的相关脑病。
5、肿瘤及副肿瘤：肿瘤一般急性起病不多见，期待进一步提供头颅MR及肿瘤标记物。
6、炎症：可以急性起病，需要提供相关腰穿、炎性指标。
7、中*：无中*依据，建议进一步询问。
8、自身免疫性疾病：包括甲状腺引起，垂体引起及其它自身免疫性脑炎，可以急性起病，需要相关自身免疫性抗体进一步指导。
9、外伤：无依据。
洪褚权
定位，来时已深昏迷，根据头晕吧吐病史，考虑后循环，小脑脑干。定性一，血管性，有可能梗死了，二，炎症，脑炎，在外有按中暑治，是否体温当时有点高，有待下一步检查了。三，后颅窝占位，到院时突然瘤卒中了。
高金立
总群主的山豆根，言犹在耳，现在要考虑代谢方面，追问病史，吃过什么要，感冒通到底是什么，为何吃了就会出汗，肺部感染，也要考虑是继发的，毕竟在ICU了，或者有过误吸。看复查的CT，考虑代谢方向还是应该，血气是严重的代酸么，CT看基底节有问题，难道说是甲醇中*么？
谢为法
中*性可能性大，患者酸中*，双侧基底节区病变。昏迷原因可能是酸中*所致，中*所致，肺部感染是继发的。双侧壳核对称病变，什么*物或药物可以抑制线粒体呼吸，导致严重的代酸呢？甲醇不像，甲醇首先是影响视力。
张冬森
中年女性，首发症状为头晕恶心，后出现意识障碍，深昏迷，血压低，首先考虑后循环的问题，在保证生命体征情况下，先完善头部影像检查，包括血管。
许燕
1心肺体格检查阴性可除外，
2无抽搐癫痫持续状态可除外，
3无发热感染性疾病可除外，
4发作性头晕2年，脑血管疾病可能，
5此次头晕恶心呕吐代谢或中*可能（糖尿病、甲状腺或肾上腺疾病，尿*症，中暑，电解质失调），
6突发意识丧失血压降低，休克（神经原性或低血容量性可能），
诊疗：保持生命体征平稳，
生化，血气，电解质，各种*物检查，甲功，维生素，感染指标检查
感染的指标都高：白细胞，中性粒细胞，CRP，还有小细胞贫血，PH6.61酸中*，感染中*性休克？颅内感染？
王玉林
现在不是查因的时候，建议继续生命支持治疗，抽血对症治疗，病情稳定需要进一步检查。
华生
脑干脑炎，早期应该是极后区综合症表现，甲醇中*？我看是皮肤吸收的可能大，有皮肤皮疹吗？用了什么东西搽了没有？
柳青
眼部损害，代谢性酸中*，双侧基底节病变，甲醇中*跑不了了！
邢晓莲
甲醇中*的CT：已成为诊断急性甲醇中*性脑病的重要手段，并可帮助判断病情和须后。严重中*者脑CT检查可见白质和基底节密度减低。豆状核对称性密度减低提示为豆状核梗死软化病灶，最早可在病后3天出现。
卢佩林
头晕而不是眩晕，影像无后循环病变，后循环缺血没有依据，头晕呕吐，昏迷，严重代酸，双侧基底节对称性病变，考虑代谢、中*性疾病，包括甲醇中*等。
杜明艳
患者中年女性，急性起病，以头晕，恶心呕吐为首发症状，病情快速进展昏迷，查体血压低，皮温低，昏迷，定位脑干网状上行激活系统或广泛大脑皮层，结合头晕起病，定位后循环可能性大，定性首先考虑脑血管病—后循环梗死，可完善头MRI等检查明确，但患者除昏迷外，未见其它局灶定位体征，结合血压低，皮温低，不除外心血管系统病变，如急性冠脉综合征，主动脉夹层，建议心电图，心肌酶，四肢动脉搏动情况，凝血等检查，必要时血管CTA，患者有无发热？腹痛？胸痛？……
杨艳华
中年女性，突然起病，以后循环障碍表现为主，发病3天意识障碍，考虑，血管病可能性大，小脑梗塞？头颅核磁检查。
陈映
头昏，恶心，呕吐，意识障碍，定位:后循环或双侧大脑半球一起病急，病情进行性加重，有无基底动脉尖综合征?另外有无双侧大脑半球损害一如中*或炎性，代谢脑病?血气代酸中*，故可能有代谢及药物中*可能性大!血气代谢酸中*明显，肺部可能继发，一般考虑感染，代谢，中*，所以得复查血象，但感染MRI不支持，代谢(肝肾功正常，血糖不高)故可能性不大，因此中*引起脑改变，同时又引起代酸，甲醇中*?
龙勇
病历特点：中年妇女，急性起病，初起以头晕、恶心呕吐，现以昏迷为主要表现，定位：昏迷状态、双侧瞳孔中等大、对光反射消失定位中脑～定性：急性起病～血糖正常排外糖尿病性昏迷，无感染病史排外肺性昏迷，进展快，优先考虑血管性疾病（出血或缺血），有没有电解质紊乱～急查头颅ct后在定治疗～mri提示代谢？中*？目测dwi是基底节对称性高信号～个人考虑中*～具体何物得靠追问病史～
戚鹏
首先需考虑后循环梗死，炎症可能性不排除，但患者血气提示严重代酸，需排除有无药物或*物等外源性因素。起初没发热，结合脑mr，首先需排除代谢中*因素得详细问病史，例如之前接触的药物食物及有无中*之类情况，是不是喝了像藿香正气水之类的含酒精的药，又用了头孢类药，引起双琉仑反应，引起休克了。
姜伟韬
中年女性，急性起病，病情进展迅速，既往无脑血管病的危险因素，头MRI排除小脑，脑干病变，排除了脑血管病，基底节区对称性高信号,考虑代谢性或中*性疾病。患者可有服用药物或农药病史？平时有吃什么特殊的药物或食物？
医院白鹤：
太快了，和普通神内疾病相比较。而且和普通休克比较，血压低，心率慢，解释不了，必有蹊跷。赶紧深静脉置管，监测中心，静脉压，有创血压监测；此处用多巴胺，不妥吧，未必上的来，不行就直接间羟胺啊。
傅懋林，泉州医院神内：
中年女性，急性起病，表现为头晕、呕吐、行走不稳，随后意识障碍。病程迅速进展。常规思维：脑血管病，基底动脉狭窄后急性闭塞，后循环梗死。既往有头晕病史，更加支持本病。但是不支持点亦多，1）47岁，年龄不大，没有卒中危险因素，何来动脉硬化？给自已一个台阶下，动脉炎亦可。那么平素反复发作的头晕，为何吃感冒药出汗后症状会改善？如果基础疾病为基底动脉狭窄，远端低灌注性头晕，出汗后应该症状加重。2）怎么解释呼吸好，循环先受累，怎么解释低血糖，怎么解释皮肤干燥，皮温低。鉴别诊断：1、希汉氏综合征：追问既往有无产后大出血病史，追问有无闭经、性欲减退、毛发稀少、淡漠病史，查下性激素水平，另如addison病、垂体危象等等。2、炎症；3、中*均需排除。4、最后也是最重要的一点，问家属，也让家属去家里找，有无安眠药中*。
医院神内：
基底动脉如果完全闭塞，病人这么年轻，侧枝循环未建立，抢救回来的可能性很小。昏迷原因，按Metabolic查找。双侧壳核病变。频繁呕吐电解质紊乱，乳酸酸中*也可以。
医院神内：
缺氧也可以引起基底对称病灶吧，入院当时肺部CT有么？需要补充*物接触史。眼部的症状出来了，难道是中暑，给了假的藿香正气水？有没有同时服了抗生素？
刘宇明广医三院神经内科:
中年女性，急性起病，病情进展快，结合临床症状，考虑小脑或脑干病变。
医院神经内科:
急性起病，无发热，迅速出现意识障碍，考虑脑血管疾病后循环可能性较大，行头颈CTA或MRI。脑电图。病人血气代酸明显，什么原因呢？
张永全广中医附二神内（管理员）:
病人在腹泻后发病，意识不清，血压低。血糖不算太低。病情进展快。定向为神经系统，定位后循环大血管(基底动脉?)，定性缺性血管病可能大.病人昏迷这么快，血压低，还有一种情况是不是也要考虑：腹主动脉瘤破裂。但如果是的话，血压可能会更低。
刘红-医院神内:
中年女性，急性起病，以头晕恶心，呕吐为主。随后还出现了意识障碍。考虑后循环病变。定性诊断还得详细问一下头晕的性质、伴随的情况等。进一步检查需要磁共振、腰穿测脑压、免疫指标、脑电图等。从影像学结果看，患者的后循环血管非常差。双侧基底节病变，比较对称，考虑缺血缺氧脑病、代谢、中*？肺里的病变是否吸入性肺炎？眼部症状也出来了，难道是甲醇中*？
杨晓帆医院神内:
中年女性，急性起病，头晕加重伴恶心呕吐，之后出现意识不清，，平素经常头晕，定位考虑前庭小脑系统，头晕，行走不稳。脑干网状结构上行激活系统。考虑1.急性基底动脉狭窄后急性闭塞排在第一位。2.主动脉夹层，之前可能是栓塞，之后突然撕裂。处理原则维持生命体征平稳，扩容升压，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，补糖，之后常规化验，呼吸循环都稳定后考虑影像学检。中年女性，发病初期频繁呕吐，迅速出现意识障碍，头部DWI双侧豆状核条索壮高信号影。代谢是不是太快了，中*的话要追查*物来源。见过的有甲醇，丁*豆
*华生－医院:
脑干脑炎，早期应该是极后区综合症表现
医院:
血气分析二氧化碳过度呼出应该已经呼吸中枢受累了吧？血液甲醇和甲酸测定得相关化验有么？甲醇中*的CT：已成为诊断急性甲醇中*性脑病的重要手段，并可帮助判断病情和须后。严重中*者脑CT检查可见白质和基底节密度减低。豆状核对称性密度减低提示为豆状核梗死软化病灶，最早可在病后3天出现。」
卢佩医院神内:
头晕而不是眩晕，影像无后循环病变，后循环缺血没有依据，头晕呕吐，昏迷，严重代酸，双侧基底节对称性病变，考虑代谢、中*性疾病，包括甲醇中*等
张雨培：
患者病变在壳核，co中*一般病变在苍白求，所以不太考虑；甲醇中*可累及壳呵，且皮层下可见低密度影，单从影像上看太像甲醇中*，需要病史支持。
王玉林秦一神内［CNO］：
既往病史和血管差不符，不能排除CO中*。昏迷的十大病因为低低传糖尿，脑神中*肝想到的都得查。
医院神内：
患者头晕恶心呕吐+行走不稳定位在小脑、脑干。突发意识障碍，无广泛皮层受累依据，定位在脑干上行激活系统。定位～脑血管病，炎症，中*。
曹仕健，医院神内：
急性起病，头晕+呕吐+意识障碍，定位：脑干前庭，定性：脑血管病，颅内压增高，脑干脑炎。
医院神内：
患者，女，农民，47岁，两天前自觉头晕、恶心，逐渐加重，出现行走不稳，昏迷，头晕、恶心，行走不稳，定位：脑干、小脑，意识障碍，定位：脑干上行激活系统，双侧大脑皮质；结合急性起病，双侧瞳孔等大，定性：脑血管病（脑干卒中，或后循环卒中）、脑干脑炎、中*、代谢性疾病。下一步诊疗：1、维持生命体征稳定，2、血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、血气分析，有条件做*物分析，3、头颅急诊CT/MRI+血管成像，4、无创颅内压检测，必要时腰穿（可能存在风险）。严重酸中*、贫血、基底节对称高信号，还是考虑中*可能性大。
医院神经内科：
定位脑干，定向脑血管病自免中*代谢，目前稳定血压，维持呼吸，查血气电解质肝肾甲状腺。
盖立杰
女，免疫。MRI排除脑病和占位，排除血管炎，排除低颅压、低血压！
杨艳华
中年女性，突然起病，以后循环障碍表现为主，发病3天意识障碍，考虑，血管病可能性大，小脑梗塞？头颅核磁检查。
齐观
后循环脑干，小脑？排除心脏，入量不足等致血压低的原因。
陈映
头昏，恶心，呕吐，意识障碍，定位:后循环或双侧大脑半球一起病急，病情进行性加重，有无基底动脉尖综合征?另外有无双侧大脑半球损害一如中*或炎性，代谢脑病?血气代酸中*，故可能有代谢及药物中*可能性大!血气代谢酸中*明显，肺部可能继发，一般考虑感染，代谢，中*，所以得复查血象，但感染MRI不支持，代谢(肝肾功正常，血糖不高)故可能性不大，因此中*引起脑改变，同时又引起代酸，甲醇中*?
杜晓萍中年女性，急性起病，头晕恶心迅速昏迷，定位于后循环，定性血管病首先考虑。但患者血压低需除外心脏，夹层等
高秀娟
中年女性，急性起病，头晕伴恶心呕吐起病，并持续加重，脑血管先考虑，纠正血糖，血气等
许婷
结合病史，定位后循环，定性：缺血性？感染性？血象很高，且查体无其他阳性体征，比较倾向感染
关鸿志
原来瞳孔散大是双眼失明，各个病史中居然没有。上来就昏迷了，没问出来
学到一手：昏迷+瞳孔散大的鉴别诊断之一：甲醇中*
酒酣未上头，
刹那慌了手。
锅仔鸡，钱鳗鱼不敢再入口，
只因甲醇未明由，
没了胃口。
话到深处谨记，
昏迷散瞳切莫忘单纯。
甲醇?
-----浩玉
编辑：伊万
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