FDA近期对与钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂类降糖药物相关的糖尿病酮症酸中*（DKA）风险提出警告。对此，美国南加州大学AnnePeters教授发表了自己的观点。
SGLT2类降糖药物引起的DKA比较少见，容易受到忽视，但确实有可能发生，因此，所有急诊科和内科医生都应该重视，无论是1型糖尿病或是2型糖尿病患者，当有阴离子间隙代谢性酸中*表现时，都可能发生酮症酸中*。但由于这些患者常常表现为血糖正常，因而很多医生不容易联想到是酮症酸中*，可能会误诊为其他疾病。如果我们能加强这方面的诊疗意识，或可尽早识别和合理治疗这种急症。
首先要强调下我对SGLT2抑制剂的看法。我认为这是一类非常好的2型糖尿病治疗药物，应该被继续使用，但人们也需要知晓这类药可能导致酮症酸中*。SGLT2抑制剂在药品标签外也可用于治疗1型糖尿病，而且疗效非常好，但这一适应症目前尚未得到FDA批准。基于这些顾虑，我建议在更多信息披露前先不要对1型糖尿病患者应用此类药物。
我自己在临床实践中已碰到过数起因服用SGLT2抑制剂所致的酮症酸中*病例，大部分是1型糖尿病患者，也有少量的2型糖尿病患者。下面我将分别举例以便于大家理解。
SGLT2抑制剂与1型糖尿病酮症酸中*1型糖尿病酮症酸中*的识别相对简单，常见于1型糖尿病病程5~10年的患者。这些患者可能是首次出现DKA，但对DKA有所认识，如了解DKA常发生于血糖很高的时候，有脱水、多尿、烦渴的临床表现，还可能有腹痛、头痛等DKA的典型症状和体征。这些患者在出现DKA后可很快得到正确的诊治。
但有些服用SGLT2抑制剂的1型糖尿病患者，可能同时患有支气管炎或上呼吸道感染，或是因运动增加而减少了进食，在他们出现头痛（可能还有恶心、呕吐）并因此去急诊科就诊时，通常会因血糖水平在正常范围内而被误诊，酮症酸中*得不到及时救治。
我曾在急诊科遇到过一些患者因头痛被给予麻醉剂治疗，但最终被证实是DKA。还有一些恶心、呕吐的患者，开始仅给予止吐药治疗，随后因呼吸急促（DKA典型的Kussmaul呼吸）又返回进行急救。这些患者如果不查尿酮，很难发现是酮症酸中*，在急诊科常被误诊。
因此，对于接受SGLT2抑制剂治疗的1型糖尿病患者，临床医生需要认识到即便其血糖水平正常也有可能发生了酮症酸中*。我碰到的一些患者在出现DKA时血糖水平就是或mg/dL。在接诊时，可检测一下这些患者的尿酮或血酮水平，根据酮体是否阳性确定合适的治疗方案。
SGLT2抑制剂与2型糖尿病酮症酸中*相比之下，2型糖尿病酮症酸中*的识别更具有迷惑性。我们都知道，2型糖尿病患者很少发生酮症酸中*。我碰到过3例2型糖尿病酮症酸中*患者都是接受过手术的患者。他们的GAD抗体呈阴性，C肽水平可被检测，与一般的2型糖尿病患者没有区别。
在此分享一个非常极端的病例，一个39岁的病态肥胖患者，2型糖尿病病史9年，接受了减重手术（胃袖状切除术）治疗。手术很顺利，患者出院回家，在术后约1~2天恢复了SGLT2抑制剂的使用。大约3天后，患者因呼吸急促而送往当地急诊科就诊。这种呼吸急促正是酸中*所致，患者被诊断为高阴离子间隙代谢性酸中*。
接诊医生以为患者出现了严重的术后并发症，将其转诊至我院就诊。经检查发现，患者的手术切口无吻合口瘘，也没有明确的酸中*原因。对患者进行插管，静脉注射碳酸氢钠治疗后，病情继续恶化。幸运的是，一位内分泌专家想到可能是血糖正常的DKA，于是检测了患者的血清酮体水平，果然超出正常范围。随后给予静脉内胰岛素和葡萄糖治疗，患者的酮症酸中*得到纠正。这位2型糖尿病酮症酸中*患者从发病到正确治疗耗时多天，处理时间明显长于1型糖尿病。
综上所述，正确诊断是上述这些患者得到恰当治疗的关键。医生和患者都需要知晓SGLT2抑制剂可能引起酮症酸中*，且发作时患者的血糖水平可能是正常的。因此，务必要理解FDA相关警示的内容和意义，安全使用这类药物。
我再次强调，SGLT2抑制剂是治疗2型糖尿病的有效药物，但使用时需谨慎，如果一定要用于1型糖尿病治疗，应知晓这是其药品标签之外的适应症，我期待未来会有更多关于SGLT2抑制剂应用于1型糖尿病的临床试验数据出现。
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