从今天起，聊聊值班心得
夜间值班遇到的大多数问题基本上都不算严重，多数为发热、疼痛、恶心、失眠等症。举个例子来说：恶心呕吐。恶心、呕吐可能在每个科室都能遇到，所以当护士找你说：“5床恶心吐了，你去看一下。”你应该怎么办呢？
如果不是你主管的病人，我想你大概会先看一下病人的病历。如果你在消化科，一看病人病历诊断：急性胃肠炎，那没问题，这病不吐才怪；如果你在肿瘤科，可能你不看病历就会想，估计是化疗不良反应吧；如果你在内分泌科，你可能头都不用回，幽幽地对护士姐姐说：先测个血糖可好？深藏功与名（赶紧翻书，不会是酮症酸中*吧）；如果你在心内科，呵呵，你懂的，ECG先了解一下？
如果你能有以上临床经验与思维，那么，恭喜你，你已具备独立值班的一半功力，成功解锁“按图索骥”成就。
但是，这时候就有热心网友提问了：在消化科难道就不会出现心梗吗！？在肿瘤科就不会低血糖吗！？在神经内科除了脑梗、脑出血会恶心吐，就不会急性胃肠炎吖！？...
对于这种过分热心的网友，我有什么好说的呢，我只能说：呵呵，你真是太TM适合学医了！
所以，你现在心里应该有点数了吧，“头痛医头脚痛医脚”还真的不行，你要有自己独立的思考，而在夜班遇见突发情况时，如何凭借你三脚猫的功夫，在短时间内识别和区分危急重症与普通症，事关患者安危、事关职业前途、事关二线能不能睡个好觉。
那么，如何识别急危重症呢？
这可能就需要凭借知识储备和临床经验了，大家已经在临床上摸爬滚打带熏陶很长时间了，每个人都有自己积累，下面我就说说自己的想法，不一定对，大家多多交流。
急危重症信条一：生命体征。
呼吸、心跳、血压、体温、意识状态、瞳孔大小，最基础也最容易获得的患者信息往往被大家所忽视，有的时候的确容易先入为主，比如最早在神经内科，碰到一个头痛的，我就超级紧张，心里犯嘀咕：这个病人不会又脑出血了吧？还有啥病会头痛啊我应不应该先滴一瓶甘露醇啊？总之想了很多，却忘了先测一测血压，到最后测过血压，原来就是一个高血压引起的头痛。
所以，大道至简，最危重的病，肯定会表现在最容易看到的地方，遇见紧急的事情，一定先在心中默念三遍“不慌、不慌、不慌”，来到病人跟前：看看意识清不清，呼吸是否平稳，心率快还是慢，心律齐不齐，是否高热，瞳孔等不等大。简单的一套组合拳打下去，我想你心里应该有点基本的判断了。
急危重症信条二：深谙症状学。
其实诊断学可能是被我们忽视的最重要的一本书，当我们还没有进入临床的时候就开设了诊断这门课程，前半部分的症状学，可以说是对临床上所有疾病临床表现的高度总结和概括。拿腹痛来举例，现在你来回想一下，腹痛见于哪些疾病？哪些是普通腹痛，哪些疾病又有生命危险？
下面是诊断书上给我们总结的，腹痛分急性腹痛与慢性腹痛，因本篇主要讨论值班时所遇到的紧急情况，故仅摘录急性腹痛部分举例：
(1)腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。(2)空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石等。(3)脏器扭转或破裂：肠扭转、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿瘤蒂扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。(5)腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、腹主动脉瘤及门静脉血栓形成等。(6)腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：大叶性肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。(8)全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中*、尿*症、铅中*、血卟啉病等。
所以你想的是否全面？思路是否清晰？
其实，看过之后，还可以按照自己的思路再整理一下，比如，我就把这些疾病按照各个系统，也就是在各个科室常见的引起腹痛的病再总结一下：循环系统：心绞痛、心肌梗死、肺栓塞。内分泌系统：糖尿病酮症酸中*。消化系统：内科腹痛（溃疡、胰腺炎…），外科腹痛（阑尾炎、穿孔、梗阻…）
……
这样，不论到了哪个科室，有侧重的先去了解这个科室常见病的症状，再去鉴别诊断，条理清晰，心中不慌。这里说的“有侧重”就是做大概率会发生的事情，大家看这么多引起腹痛的疾病，难道我要一个一个去鉴别吗？如果在心内科我肯定是要首先排除急性心梗，再考虑其他疾病，但是，如果你不知道糖尿病酮症酸中*会引起腹痛，那就GG了。所以，拂去你诊断书上的灰尘，再来预习一遍吧！
急危重症信条三：用最简单最迅速的检查去了解病情。
相信我！最简单的检查，就是体格检查！
当你遇见一个端坐呼吸的病人，你不是应该先去抽血气分析，而是听诊是否双肺湿罗音；一个腹痛的患者，不是应该拉着他去做全腹部CT，而是摸一摸肚子软不软。
当体格检查之后，应该安排科室内可以完成的检查，比如：血糖、血压、心电图等。之后才是各种抽血急查项目，如果有必要，再安排大型仪器检查。
以上，也许你要感叹，识别急危重症真繁复啊，要测生命体征、查体评估，还要鉴别诊断，生怕漏下什么。我想说，就像读书一样，先把书读厚，然后才能变薄。只有积累了足够多的知识和临床经验，一些看似困难的问题，也许一眼就能识破。这点大家应该深有体会，临床上当你遇见一个疑难病例，老教授出马，三言两语便道破天机，然后摸摸你的头说到“不要崇拜老师，其实神也是人”。
未完待续...
版权声明
本