D-乳酸酸中*
医院重症医学科尤荣开
D-乳酸酸中*（D-lacticacidosis）又称D-乳酸中*脑病（D-lacticencephalopathy），常会表现运动失调，步态不稳与意识改变等症状。是一种特殊的代谢性酸中*，会造成高阴离子隙的代谢性酸血症（highaniongapmetabolicacidosis）。常发生于小肠切除或绕道手术后产生短肠综合征（shortbowelsyndrome）的病患，尤其是在口服大量的碳水化合物（carbohydrate）之后。D-乳酸酸中*病的发生率可能比想象中高，尤其是在无明显代谢性酸血症的原因之下，平时诊断少，主要是临床医师对本病认识不足，而且大部分的实验室无法检测D-乳酸，因此临床医师的高度警觉对于诊断是很重要的。
D-乳酸与L-乳酸为同分异构物，两者会经由D-乳酸去氢酶（D-lactatedehydrogenase）及L乳酸去氢酶（L-lactatedehydrogenase）代谢成丙酮酸（pyruvate），而人类并不具有D-乳酸去氢酶，人体是经由D-2-氢氧基酸去氢酶（D-2-hydroxyaciddehydrogenase）将D-乳酸代谢成丙酮酸（图10-10-1）。
图10-10-1D乳酸的生成与代谢机制
在正常人体内D-乳酸之生成非常有限，内源性是经由丙酮醛化的途径（methylglyoxalpathway）来生成D-乳酸，但某些肠道菌异常增生时，可将肠内的碳水化合物发酵而产生D-乳酸。其它外源性的D-乳酸可来自腹膜透析的透析液、林格氏液、以及一些腌制食品。丙烯二醇（propyleneglycol）则可藉由肠道菌发酵或是组织中丙酮醛化的途径来生成D-乳酸，因此有丙烯二醇中*的病例报告，其血中D-乳酸高达mmol/L。当D-乳酸产生时，人体在肝，肾有D-2氢氧基酸去氢酶（D-2-hydroxyaciddehydrogenase）将D-乳酸代谢成丙酮酸。D-2氢氧基酸去氢酶在肝肾功能异常者会减少，也会被草酸（oxalate）与酸性环境抑制。正常肠道菌会将乳酸转化成短链脂肪酸，但在肠道pH值较低时，乳酸产生会增加而短链脂肪酸会减少，加重肠道pH值之下降，而一些会制造D-乳酸之菌种，如酦酵性乳酸菌（lactobacillusfermenti）、嗜酸性乳酸菌（lactobacillusacidophilus）与链球菌（streptococcus）在酸性环境也较会增生。
另外某些口服抗生素与益生菌素（probiotics），会减少一般肠道菌而增加乳酸菌，如SMZ、新霉素和会产生D-乳酸的益生菌都有在短肠症候群病患产生D-乳酸中*的病例。醋酸（acetate）与丁酸（butyrate）这类有机酸会直接代谢成乙酰辅甲A（acetylCo-A）而抑制丙酮酸去氢酶（pyruvatedehydrogenase），造成丙酮酸堆积，丙酮酸是乳酸之前身，因而增加血中L与D-乳酸。
维他命B1（thiamine）缺乏时也会降低丙酮酸去氢的功能，影响代丙酮酸代谢而增加血中乳酸。
有些学者认为D-乳酸中*的产生需要较慢的大肠蠕动，让肠道菌有足够的时间将醣类发酵成D-乳酸，但不少病例报告并不完全支持此理论。
有些病例在合并有腹泻的情形下发生。正常人代谢D-乳酸的速率为1.5mmol/kg/h，因此一个小肠吸收不良70公斤的人，在24小时内仍可代谢克的糖类（kcal），但若相同数量的糖类在短时间内进入大肠，则代谢速率会不够，而产生D-乳酸中*。因此少量多餐，不要在短时间内食用大量糖类，也可避免短肠综合征的病人产生D-乳酸中*。
D-乳酸酸中*很早就被知道会发生于反刍动物，第一个被报导的人类病例是在年，病患是一位成年人，儿童的第一位被发现病例则是在年，两例都有短肠症候群。
出现脑病的可能机制：一般代谢性酸中*即使在pH值很低时，通常也不会有脑部症状。D-乳酸中*脑病机制，目前有几个理论。首先，D-乳酸可穿过血-脑障蔽（blood-brainbarrier），进而影响脑部，另外脑中的D-2-氢氧基酸去氢酶（人体代谢D-乳酸的酶）含量较低，使得D-乳酸不易代谢。由于D-乳酸浓度与神经学症状的严重度不成比例，而且正常人注射D-乳酸使血中浓度上升时，并不会产生神经学异常，所以有人认为醣类在大肠内发酵产生大量D-乳酸，同时会产生其它*素，例如硫醇（mercaptans），乙醛（aldehydes），乙醇（alcohol）及胺（amines）等等，在大肠中一起被吸收，而造成神经学症状。丙酮酸去氢酶会被酸性环境抑制而让丙酮酸无法产生乙酰辅A（AcetylCo-A）与三磷酸腺苷酸（ATP），进而影响神经传导物质的制造。小脑中只有少量的丙酮酸去氢酶，会让丙酮酸堆积，丙酮酸会负回馈抑制D-2氢氧基酸去氢酶，造成D-乳酸不易代谢，因此使得小脑相关的症状特别明显。
D-乳酸堆积的促发因素包括以下几个方面。
1．产生D-乳酸之肠道菌存在。
2．小肠对于易发酵的醣类吸收不良，使其大量的存在大肠中而发酵成D-乳酸。
3．将D-乳酸转化成短链脂肪酸的正常肠道菌减少（例如大肠杆菌减少）。
4．某些抗生素（如SMZ）或益生菌素（如含有乳酸菌的表飞鸣）。
5．肠道中的酸性环境。
6．外来的D-乳酸，例如食物、林格氏液、腹膜透析的透析液。
7．D-2氢氧基酸去氢酶减少或被抑制，使得D-乳酸不易被代谢。
8．肾脏功能不全及体液容积不足。
9．维他命B1（thiamine）缺乏。
D-乳酸酸中*的常见症状包括：共济失调，步态不稳，构音困难，定向力丧失，精神障碍，谵妄，昏睡，疲劳，记忆减退，头昏，眩晕，乏力，头痛，恶心，呕吐，大便次数增加等。症状持续时间、发生频率是易变的，常可自行消失。本病的症状均是些常见的、非特异性临床表现，往往未能引起医师的注意和识别，或归于其他疾病来解释。
1．血D乳酸浓度D乳酸大于3mmol/L。血中D-乳酸浓度常在有神经症状时才升高，神经症状缓解后则快速下降，因此抽血的时间点也很重要。D-乳酸浓度通常在晚餐后最高而在早餐前最低。D-乳酸必须用D-乳酸去氢试剂（D-lactatedehydrogenaseassay）来检验，一般的化验室无法提供此试剂。
2．动脉血气分析pH值下降，阴离子间隙增高。有时D-乳酸中*阴离子间隙正常，因为近端肾小管的钠-L-乳酸共同运送器（Sodium-L-lactatecotransporter）无法将D-乳酸重新吸收，导致D-乳酸快速的排至尿液。D-乳酸也会排至粪便中造成正常阴离子隙。也有文献认为尿中D-乳酸升高及血中D-乳酸正常的病患，若有典型临床表现，亦可诊断D-乳酸中*。
3．血渗透压升高。
在短肠症候群或小肠吸收不良的病人，如果出现不明原因的高阴离子间隙代谢性酸中*，同时又并有神经学症状时，尤其是小脑的症状，必须强烈怀疑D-乳酸中*。
诊断D-乳酸酸中*要排除其他原因造成的高阴离子间隙代谢性酸中*和其它神经学症状的成因，例如检测血中的乳酸与酮体，看是否有乳酸中*或酮症酸中*。急性或慢性肾衰竭造成的尿*症也要考虑，若血中渗透压（osmolalgap）升高，须小心甲醇（methanol）或乙烯二醇（ethyleneglycol）中*。也要询问病史是否有使用水杨酸（salicylate）或三聚乙醛（paraldehyde）。
1．降低D-乳酸的产生措施首先要停止口服或管灌的碳水化合物（特别是单糖类），将-D乳酸的来源移除，泡菜等富含D-乳酸的食物也要避免，糖类可由静脉补充，直到神经学症状缓解。
2．纠正酸中*补充碳酸氢钠与点滴注射来矫正酸血症，及足量的容积补充以增加肾脏排出D-乳酸，但须避免使用林格式液，因为其中含有L-与D-乳酸。但临床证明疗效不确。
3．口服不被肠道吸收的抗生素口服不被肠道吸收抗生素，可杀死产生D-乳酸的耐酸性肠道菌。一般使用新霉素mg，tid；万古霉素mg，qid；克林霉素mg，tid或四环素mg，tid。可配合粪便培养菌种的敏感性试验来决定。但要使用多久则无定论。
4．补充维他命B1则可帮助丙酮酸去氢的功能正常发挥。
5．血液透析在非常严重的D-乳酸中*，乳酸超过10mmol/L，就有血液透析治疗指征，笔者血透10余例，均收到良好的疗效。
6．低草酸饮食另外草酸会抑制D-2-氢氧基酸去氢酶而减低D-乳酸代谢，许多短肠症候群的病人大肠吸收草酸的量会增加，易产生草酸钙结石与伤害肾功能，造成D-乳酸排除减少，所以低草酸饮食也是被建议的。
7．停用D-乳酸的益生菌会产生D-乳酸的益生菌要停用，例如表飞鸣与益腹宁皆含有嗜酸性乳酸菌。至于乳酸菌（LGG）只会产生L-乳酸，被认为应可使用。
8．对症治疗以改善脑代谢、预防脑水肿和控制脑症状为治疗目的，可对症使用胞二磷胆碱、甘露醇和镇惊止痉药物，
9．手术介入若是饮食控制与药物治疗后，D-乳酸中*仍然常常复发，则可能要考虑手术介入。
空回肠分流术前要充分清除肠内容，可用新霉素口服或灌肠，以抑制产D-乳酸的有害菌株。注意纠正低钾血症、预防肠胀气，促使肠蠕动尽早恢复正常。
参考文献
1．傅永怀．常见脑病的综合防治．第1版．北京：中国医药科技出版社，：-．
2．张佑铭，杨垂勋．D-乳酸中*．内科学志，；21：-．
3．OhMS，PhelpsKR，TraubeM，etal．D-lacticacidosisinamanwiththeshortbowelsyndrome．NEnglJMed，；：-．
4．SchoorelEP，GiesbertsMAH，BlomW，etal．D-lacticacidosisinaboywithshortbowelsyndrome．ArchDisChild，；55：-．
5．JorensPG，DemeyHE，SchepensPJ，etal．UnusualD-lacticacidosisfrompropyleneglycolmetabolisminoverdose．ClinToxicol，；42：-．
6．CoronadoBE，OpalSM，YoburnDC．Antibiotic-inducedD-lacticacidosis．AnnInternMed，；：-．
7．WHKu，DCYLau，KFHuen．ProbioticsprovokedD-lacticacidosisinshortbowelsyndrome：casereportandliteraturereview．HKJPaediatr，；11：-．
8．UribarriJ，OhMS，CarrollHJ．D-lactateacidosis：areviewofclinicalpresentation，biochemicalfeatures，andpathophysiologicmechanisms．Medicine，；77：73-82．
9．AlChekakieMO，AlKotoubML．53-years-oldwithmentalstatuschanges．CompTher，；30：87-92．
尤荣开