编者按
第26届美国临床内分泌医师协会（AACE）年会于年5月3~5日在美国奥斯汀召开。本届会议上，美国堪萨斯大学医学中心AhmadYehya等人展示的一项研究对糖尿病酮症酸中*的诊断标准进行了评估。《国际糖尿病》医院内分泌代谢科童南伟教授对该研究进行精彩点评，与广大读者分享。
研究概要目的：目前，美国糖尿病学会（ADA）有关糖尿病酮症酸中*（DKA）的诊断标准为：出现尿酮体、高血糖（血糖≥mg/dl）和血清碳酸氢盐（HCO3-）≤18meq/L。但需要注意的是，血清HCO3-浓度对DKA不具有特异性。此外，ADA对糖尿病状态下的推荐实验室检查为尿酮体检查，而该检查是一种定性检查，且不能检测DKA状态下主要的酮体成分——β-羟丁酸（βOHB），因此不应该被用于诊断DKA。鉴于上述缺陷，作者建议将βOHB≥3.8mmol/L纳入DKA诊断标准。
方法：作者用βOHB≥3.8mmol/L来定义DKA，回顾了~年满足该诊断的成人患者入院记录，评估ADA标准的敏感性和特异性。
结果：阴性或微量尿酮体被认为与DKA诊断不一致，而少量、中等量或大量尿酮体被判断为与DKA诊断相符合。在回顾了例成人DKA患者和例有糖尿病而不伴有DKA（βOHB3.8mmol/L）患者的记录后，作者发现，在DKA患者中，有17%的患者血清HCO3-＞18meq/L，这与先前的报道一致。而有21%的DKA患者尿酮体为阴性或微量，有4%的DKA患者血糖mg/dl。此外，有7%的DKA患者的尿酮体和血清HCO3-同为阴性。在不伴有DKA的糖尿病患者中，有17%的患者有少量到大量的尿酮体，18%的患者有血清HCO3-≤18meq/L，并且有4%的患者同时具备少量到大量的尿酮体及血清HCO3-≤18meq/L。因此，用βOHB定义的DKA患者中，有35%的患者不满足1个或多个ADA的DKA实验室诊断标准，而在不伴有DKA的糖尿病患者中，有31%的患者满足了该标准中的血清HCO3-和/或尿酮体的诊断条件。
讨论：当糖尿病患者因DKA或者无DKA而是基于βOHB而被收入院时，有潜在的不符合ADA关于DKA诊断标准的可能。尤其是血清HCO3-和尿酮体结果经常与βOHB的结果不一致。考虑到尿酮体检查和血清HCO3-≤18meq/L对DKA来说并不具有特异性，这种不一致并不奇怪。作者认为，他们的研究结果提出了将血清βOHB作为诊断DKA标准的依据。至少在住院患者中，有足够的DKA证据来验证该检查的可行性。
结论：在诊治DKA患者时，虽然βOHB检查结果不应取代临床判断，但它可增加诊断的精确性。
专家点评刘钰琪童医院
酮症酸中*（KA）的原因：酮症酸中*主要是任何原因造成了血中酮体成分升高同时失代偿，因而发生代谢性酸中*。血酮体成分中，最重要的是βOHB。虽然它的血中浓度影响因素较多，如呼吸、肝、肾等功能，但它是决定是否发生酸中*的最重要物质。
KA的诊断βOHB切点：不同文章对KA时血中βOHB浓度的切点值存在一定差异，综合起来多数专家认为βOHB在3.5mmol/L左右可能是较为合理的切点。
DKA的诊断：由于DKA应该特指发生于糖尿病，且血糖水平＞13.9mmol/L，且同时达到KA的诊断标准，否则一般不能诊断DKA。
糖尿病患者发生的KA不一定是DKA：糖尿病患者若没有明显高血糖，但达到了KA的诊断标准，不应该是DKA。比如，患者血糖控制尚可，其他影响βOHB的因素如前所述，或饥饿或碳水化合物摄入不足，也会发生KA。
尿酮体影响因素太多：除了文章的解释外，还受肾功能、膀胱排泄等影响，因此尿酮体与血βOHB不一定匹配，造成治疗后尿酮体较血βOHB滞后，临床可能误判。
专家简介
童南伟
医院内分泌代谢科主任，教授，博士生导师
中华医学会内分泌分会常委
国家卫计委合理用药专家委员会内分泌代谢专家组专家
中国医师协会内分泌代谢医师分会常委
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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