近日，南通市应急管理局发布厚成科技（南通）有限公司“12·9”中*事故调查报告。
年12月9日11:40左右，厚成科技（南通）有限公司六氟磷酸锂生产车间内在更换过滤器滤芯过程中，滤芯内残留的无水氟化氢泼溅到作业人员身上，导致氟化氢中*，造成1人死亡。
（详细经过）年12月9日7:00左右，六氟磷酸锂车间2代班组长于亮亮召开晨会，安排操作工张潇潇和杨冬健对六氟磷酸锂车间过滤器FD和压缩机KA进行检维修前的准备工作。8:00许，于亮亮安排DCS操作员秦进锋开具过滤器FD的维修工单，并安排高春惠把维修工单送到维修部门。机械经理助理张宇峰拿到《维修工作单》后，在工作单上签名，然后交给维修工冒小*和孙杰。9:10左右，冒小*和孙杰到达六氟磷酸锂车间2四楼的过滤器FD处，孙杰通过对讲机呼叫秦进锋，要求生产部派人配合对过滤器FD滤芯进行更换作业。秦进锋安排张潇潇配合，张潇潇到四楼后，秦进锋通过对讲机向冒小*、孙杰和张潇潇3人告知过滤器仍在使用，暂不能进行更换作业，并安排他们先到一楼压缩机KA处作业。于是，冒小*等3人到一楼压缩机KA处进行维修作业。9:30左右，秦进锋发现反应釜RD中的物料已经降完了，就安排杨冬健对过滤器FD进行吹扫。10:30左右，秦进锋通过对讲机呼叫张潇潇去四楼确认吹扫情况。10:40左右，张潇潇回复秦进锋吹扫差不多了，并回到一楼继续作业。10:54左右，秦进锋通过对讲机呼叫张潇潇，让其带冒小*和孙杰去更换过滤器FD滤芯。冒小*和张潇潇到达四楼后，检查无水氟化氢管道进出口阀门关闭情况和无水氟化氢排空情况（主要是观察氮气进口阀处是否有无水氟化氢酸雾）。经张潇潇确认吹扫完成后，两人开始拆过滤器上部端板法兰上的螺丝，拆除过程中，孙杰（11:15左右）到达四楼，与冒小*、张潇潇一起拆法兰上的螺丝。螺丝拆完后，冒小*和孙杰先用扳手撬，用手抬起过滤器滤芯，将滤芯底部支撑在缸体法兰上，张潇潇用手去扶滤芯，3人准备将滤芯搬至地面时，滤芯顶部往张潇潇方向倾斜，无水氟化氢从滤芯上口流出，洒到张潇潇腹部和腿上，张潇潇本能脱手，滤芯直接摔在地上，孙杰和冒小*身上也溅到少许无水氟化氢，现场有*气体报警仪开始报警。张潇潇、冒小*和孙杰三人立即脱掉衣物，跑到电梯口的洗眼器处冲洗。孙杰通过对讲机呼叫DCS控制室，并打电话通知张宇峰。
事故直接原因
未穿戴有效防护用品的操作人员更换过滤器滤芯时，过滤器滤芯内残留的无水氟化氢流出、溅到操作人员身上，造成事故发生。
事故间接原因
1.公司安全生产规章制度不健全。未按规定制定操作规程尤其是过滤器滤芯更换操作规程存在缺陷，未严格执行检维修制度。
2.公司安全风险识别不到位。对无水氟化氢可能导致人员急性中*死亡的风险认识不足，生产工艺和设备存在缺陷，滤芯更换作业方式不安全。
3.公司安全检查和隐患排查不到位。对作业票证等现场管理不到位，未按规定时间对过滤器滤芯进行吹扫，对有*气体长期报警管理不到位，对员工的安全培训教育不到位，导致员工安全意识淡薄。
对事故相关人员的处理建议
1.张潇潇，操作工。安全意识不强，在未采取安全防护措施的情况下违规开展滤芯更换作业，对事故的发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其在该起事故中已经死亡，建议免于追究其责任。
2.于亮亮，班组长。
违反检维修制度，默认秦进锋违规代签维修工单，未到检维修作业现场进行安全交接、确认和检查；未严格执行过滤器滤芯操作规程，未督促作业人员落实防护措施，对事故的发生负有主要责任。
处理建议：因涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。
3.刘林，生产经理。安全生产法定职责履行不到位，安全检查不到位，对有*气体长期报警的隐患未及时整改；对滤芯更换操作规程的制定审核把关不严，未按规定组织开展滤芯更换操作规程培训，对事故的发生负有主要责任。
处理建议：因涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。
4.金哲虎，生产总监。未开展有效的安全风险辨识；对人员安全培训教育不到位；安全检查和隐患排查不到位，对事故的发生负有责任。
处理建议：由厚成公司根据公司的相关管理规定，解除其劳动合同。
5.孙方方，安全总监。安全生产法定职责履行不到位，未按法律规定组织或参与拟订公司安全生产操作规程；对人员安全培训教育不到位；安全检查和隐患排查不到位，对企业长期存在的安全隐患未发现和督促整改，对事故的发生负有责任。
处理建议：由市应急管理局依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行*处罚。其不具备担任危化企业安全总监任职资格。
6.朴赞福，法定代表人、总经理。安全生产法定职责履行不到位，未健全公司的安全生产责任制，未按法律规定组织制定公司安全生产操作规程；安全生产风险辨识管控不到位，生产工艺和设备存在缺陷；安全检查和隐患排查治理不到位，对事故的发生负有领导责任。
处理建议：由市应急管理局依据安全生产相关法律法规的规定，给予其罚款的行*处罚。其不适合担任危化企业总经理职务。
7.张宇峰，机械经理助理。违反检维修制度，对长期存在的违规代签维修工单行为未予制止；对不安全的滤芯更换作业方式未予纠正，对事故的发生负有责任。
处理建议：由厚成公司根据公司的相关管理规定对其进行处理。
8.秦进锋，DCS操作工。安全、法律意识淡薄，违规给于亮亮代签维修工单，对事故的发生负有责任。
处理建议：由厚成公司根据公司的相关管理规定对其进行处理。
9.张大方，生产助理。安全生产法定职责履行不到位，未按规定做好滤芯更换操作规程培训；未能及时发现和消除事故隐患，对事故的发生负有责任。
处理建议：由厚成公司根据公司的相关管理规定对其进行处理。
类似事故：
年1月5日上午9时15分左右，江西石磊氟化工有限责任公司进行检修作业中，发生一起氢氟酸中*事故，造成1人死亡、1人受伤。
事故系两名检修人员在将故障水泵泵盖撬开时，连接处大量含有氢氟酸的循环水喷出，1名检修人员脸部和另1名检修人员脚部与氢氟酸接触。
2人在检修时均未穿戴任何防护用品，事后虽然采取了处理措施并送医，但事故仍造成1人死亡、1人受伤。
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