围术期血糖管理专家共识 - 强强酸类中毒

TUhjnbcbe - 2021/8/4 18:24:00

中华医学会麻醉学分会

*宇光（负责人）高卉（执笔人）郭向阳　郭*　王国林　王国年　马正良　徐世元　郑宏

围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。一、术前评估与术前准备（一）术前评估1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。3、筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。（二）术前准备1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。

表1.术前皮下注射胰岛素剂量调整

胰岛素剂型

常规给药药频率

术前一日

手术日

长效胰岛素

不变

早晨常规剂量的50-%

中效胰岛素

Bid

不变

如晚间用药，给予常规剂量的75%

早晨常规剂量的50-75%

中效/短效混合胰岛素

Bid

不变

更换为中效胰岛素，予早晨中效成分剂量的50-75%

短效或速效胰岛素

Tid（三餐前）

不变

停用

胰岛素泵

不变

泵速调整为睡眠基础速率

3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖：1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗，3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。（三）手术时机1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中*、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术。高血糖危象的诊断和治疗参见附录1。2、长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。糖化血红蛋白水平8.5%者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖≤mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2小时≤mg/dl(12mmol/L)为宜。二、围术期血糖监测和控制目标围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖。严密的血糖监测，避免过于严格的血糖控制，有助于实现这一目标。（一）血糖监测1、测量方法床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高，应与中心实验室测量结果进行对照。血糖仪需定期校准。动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。生理情况下，动脉血糖较毛细血血糖高0.3mmol/L。2、监测频率正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小时监测一次血糖。术中1~2小时监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖。体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。术后静脉注射胰岛素的患者至少1小时监测一次。病情稳定的门诊手术患者，如手术时间≤2小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。（二）围术期血糖控制目标1、推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和随机血糖≤mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期间血糖≤mg/dl(10.0mmol/L)。不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在mg/dl(7.8mmol/L)~mg/dl(10.0mmol/L)较为合适。在PACU过渡期间血糖达到72mg/dl(4.0mmol/L)~mg/dl(12.0mmol/L)范围可转回病房。2、术后ICU住院时间≥3日的危重患者，推荐血糖目标值≤mg/dl(8.4mmol/L)。3、血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建立个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其他手术血糖目标可放宽至≤mg/dl(12.0mmol/L)。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至≤mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超过mg/dl(13.9mmol/L)。4、整形手术建议血糖目标适当降低至mg/dl(6.0mmol/L)~mg/dl(8.0mmol/L)以减少术后伤口感染。三、血糖控制方案（一）高血糖1、围术期多数患者胰岛素敏感性降低，血糖增高，术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:1的比例加用胰岛素。2、胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物。血糖＞mg/dl(10.0mmol/L)开始胰岛素治疗。3、胰岛素静脉使用起效快，方便滴定剂量。术中和术后ICU首选静脉用药。糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药，如血糖仍持续升高，给予持续输注。胰岛素持续输注有利于降低血糖波动性。

表2.围术期静脉胰岛素剂量参考方案

　　5、皮下注射胰岛素用于病情稳定的非重症患者，注意避免短时间内反复给药造成降糖药效叠加。门诊短小手术的患者首选速效胰岛素。6、根据患者的血糖水平、基础胰岛素用量、手术应激大小等因素确定胰岛素用量。个体化用药，小量微调，密切监测，避免发生低血糖。7、优化循环容量，监测并维持电解质在正常范围内。持续静脉输注胰岛素的患者可考虑同时给予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或0.3%）KCl的液体，有利于提供胰岛素作用的底物，维持水电解质平衡。（二）低血糖1、低血糖可能引起生命危险，危害很大，控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)时出现认知功能障碍，长时间≤40mg/dl(2.2mmol/L)的严重低血糖可造成脑死亡。脑损伤患者难以耐受mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。发生一次低血糖即可增加围术期死亡率。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。全麻镇静患者低血糖症状被掩盖，风险尤其高。2、静脉输注胰岛素的患者血糖≤mg/dl(5.6mmol/L)应重新评估，调整药物方案。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰岛素，开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料）；不能口服的静脉推注50%葡萄糖20-50ml；没有静脉通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维持血糖，每5~15分钟监测一次直至血糖≥mg/dl(5.6mmol/L)。详细记录低血糖事件，筛查低血糖的可能原因。四、术后管理（一）术后早期管理1、术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后24小时以上。机械辅助通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动，应继续静脉输注胰岛素。2、病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射，用量调整方案见附录2。停用静脉胰岛素前1~2小时加用短效皮下胰岛素，或停用前2~3小时加用中/长效皮下胰岛素。尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素，正常进食者给予基础联合餐前短/速效胰岛素方案。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复进食，有利于尽快恢复术期常规治疗方案。（二）出院前准备1、入院前使用胰岛素的患者在出院前1~2天恢复原有方案。2、饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于术后48小时。3、对于新发现糖尿病和调整了治疗方案的患者，应进行出院前宣教，安排内分泌科随诊。4、门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可能回家。皮下注射速效胰岛素1.5小时内、常规胰岛素3~4小时内有发生低血糖的风险。离院途中携带含糖饮料。恢复正常饮食前，常规降糖治疗应推迟。附录1高血糖危象的诊断和治疗糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮症酸中*（DKA）和高血糖高渗性综合征（HHS），是可能危及生命的急性并发症。一、对于原因不明的恶心呕吐、脱水、休克、意识障碍、神经精神症状的患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。早期诊断是决定治疗成败的关键，应立即检测：血糖、尿素氮／肌酐、血清酮体或尿酮体、电解质、血气分析。二、当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性，血糖＞13.9mmol/L或已知为糖尿病患者，血清HCO3-＞18mmol/L和/或动脉血PH＞7.3时可诊断为糖尿病酮症，而血清HCO3-＜18mmol/L和/或动脉血pH＜7.3即可诊断为DKA。血糖＞33.3mmol/L，血浆渗透压＞mmol/L，无酮症酸中*，诊断HHS。血浆有效渗透压=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。三、DKA和HHS的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正脱水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症。每小时监测一次血糖，每2小时监测一次电解质。具体方案引用自中华医学会糖尿病分会《中国高血糖诊断和治疗指南》版：1．大量补液：在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量。第1h输入生理盐水（0.9%NaCl），速度为15~20ml/kg/h(一般成人1~1.5L，视脱水程度可酌情增加至ml)。随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量等，一般第2小时0ml，第3~5小时~0ml/h，第6~12小时~ml/h。根据血流动力学、出入量、实验室指标及临床表现判断补液效果。对于心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，警惕补液过多。2．维持正常血钠：如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以~ml/h的速度补充0.45%NaCl，同时输入0.9%NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于正常，仅输入0.9%NaCl。纠正的[Na+]=测得的[Na+](mg/dl)+1.6×[血糖值(mg/dl)-]/3．胰岛素：连续静脉输注胰岛素0.1U/kg/h，重度DKA患者则以0.1U/kg静注后以0.1U/kg/h输注。若第1h内血糖下降不到10%，则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注。当DKA患者血酮值的降低速度＜0.5mmol/l/h，则需增加胰岛素的剂量1U/h。当DKA患者的血糖≤11.1mmol/L，HHS患者的血糖≤16.7mmol/L时，可以减少胰岛素输入量至0.02~0.05U/kg/h，同时静脉给予5%葡萄糖，并继续胰岛素治疗，维持血糖值在8.3~11.1mmol/L（DKA）或13.9~16.7mmol/L（HHS）之间，DKA患者血酮＜0.3mmol/L。4．补钾：为防止发生低钾血症，在血钾＜5.2mmol/L时，并有足够尿量（＞40ml/h）的前提下，应开始补钾。一般在每1L输入溶液中加KCl1.5~3.0g。血钾4.0~5.2mmol/L时补KCl0.8g/l/h，血钾3.3~4.0mmol/L时补KCl1.5g/l/h，发现血钾3.3mmol/L时应优先进行补钾治疗。5．纠酸：pH＜6.9的成年患者进行补碱治疗，方法为NaHCO38.4g及KCl0.8g配于ml无菌用水(等渗等张液)中，以ml/h速度滴注至少2小时，直至pH＞7.0。此后每2小时测定一次静脉血pH，如果需要，治疗应该每2h重复进行一次。6．补磷：大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度＜0.3mmol/L者可以补充磷酸盐以避免低磷相关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制。可以将磷酸钾4.2~6.4g加入输液中，同时监测血钙。建议给予KCl:K3PO4=2:1的配比方案治疗。四、DKA缓解的标准包括血糖＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，静脉血pH＞7.3，阴离子间隙≤12mmol/L。HHS缓解的标准还包括渗透压及精神神经状态恢复正常，由于容易发生脑水肿，HHS空腹血糖和渗透压的纠正应在12h~24h内逐步进行。附录2皮下注射胰岛素剂量参考方案1、起始胰岛素全天总量0.4~0.5U/kg，年龄≥70岁或肾小球滤过率≤60ml/min者减量至0.2~0.3U/kg。其中1/2为基础量，选择长效胰岛素iHqd或中效胰岛素iHbid；1/2量用于餐前，选择速效或短效胰岛素，均分至三餐前。持续肠内营养的患者，每4小时给予一次速效胰岛素或每6小时给予一次短效胰岛素。2、临时纠正高血糖的胰岛素用量：血糖未达标者，如正常进食，根据附表1中“常规”一列在餐前和睡前加用短效或速效胰岛素。如未能进食，根据下表中“胰岛素敏感”一列每4小时加用一次速效胰岛素或每6小时加用一次短效胰岛素。如果血糖持续≥mg/dl(7.8mmol/L)，胰岛素加用量由“胰岛素敏感”一列转到“常规”一列，或由“常规”一列转到“胰岛素抵抗”一列。反之，如血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)，胰岛素加用量由“胰岛素抵抗”一列转到“常规”一列，或由“常规”一列转到“胰岛素敏感”一列。

附表1.补充胰岛素剂量（U）表

血糖（mg/dl）

胰岛素敏感

常规

胰岛素抵抗

＞

也可采用附表2的方案，根据餐前血糖水平调整胰岛素总量。

附表2.皮下胰岛素剂量调整参考方案

餐前血糖（mg/dl）

胰岛素总量的调整

不变

增加10%

＞

增加20%

70~99

减少10%

＜70

减少20%

3、术后由持续静脉输注转换为皮下间断注射胰岛素时，根据前一天的用量和当前进食情况确定皮下胰岛素剂量。最近6~8小时的胰岛素平均泵速×24＝全天总量。

来源《麻醉MedicalGroup》

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