糖尿病治疗
★治疗目标①近期目标：控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱。
②远期目标：预防和(或)延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，提高患者的生活质量，降低死亡率和延长寿命。
五驾马车：
一
糖尿病健康教育
是重要的基础管理措施,是决定糖尿病管理成败的关键。
每位糖尿病病人均应接受全面糖尿病教育，充分认识糖尿病并掌握自我管理技能。
二
医学营养治疗
是糖尿病基础管理措施,是综合管理的重要组成部分。
其主要目标是:帮助病人制订营养计划和形成良好的饮食习惯、纠正代谢紊乱、达到良好的代谢控制，减少ASCVD的危险因素、提供最佳营养以改善病人健康状况、增加胰岛素敏感性和减缓β细胞功能障碍的进展。
总的原则是确定合理的总能量摄入，合理、均衡地分配各种营养物质，恢复并维持理想体重。
三
运动治疗
在糖尿病的管理中占重要地位，尤其对肥胖的T2DM病人，运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖和体重。
四
病情监测
包括血糖监测、其他CVD危险因素和并发症的监测。血糖监测基本指标包括空腹血糖、餐后血糖和HbA1c。
HbA1c的合理控制目标为7%(正常值为3%~6%)
五
高血糖的药物治疗★★★
包括口服药物和注射制剂两大类
口服药物
1
促胰岛素分泌剂
_磺脲类
（格列**）
格列奈类
（*格列奈）
机制
刺激β细胞分泌胰岛素
（磺脲类药物降糖作用的前提是机体尚保存一定数量有功能的β细胞）
促进胰岛素分泌
主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快、作用时间短的特点，主要用于控制餐后高血糖
常用药物
格列本脲、格列吡嗪
格列齐特、格列喹酮
格列美脲
瑞格列奈
那格列奈
米格列奈
适应症
T2DM非肥胖病人
T2DM餐后高血糖患者
不良反应
低血糖反应
（最常见）
体重增加
低血糖反应
（风险程度较磺脲类轻）
体重增加
特殊作用
轻度肾功减退—药物均可使用
中度肾功减退—格列喹酮
重度肾功减退—均不宜使用
格列齐特、格列吡嗪（齐秦）—降低血小板黏附性减轻延缓并发症
格列美脲—降糖作用MAX
_2
双胍类
常用药物
二甲双胍
机制
抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖
改善血脂谱、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集性、使动脉平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制等，有助于延缓和改善糖尿病血管并发症
适应症
T2DM治疗一线用药
不良反应
乳酸性酸中*（最严重的副作用）
肝肾损害大
3
噻唑烷二酮类
（格列酮类：*格列酮）
常用药物
罗格列酮、吡格列酮
机制
胰岛素增敏剂
（增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖）
适应症
T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者
不良反应
体重增加和水肿（常见副作用）
单独使用时不导致低血糖
4
α-葡萄糖苷酶抑制剂
常用药物
阿卡波糖
机制
抑制小肠粘膜的α-葡萄糖苷酶，从而延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖
适应症
T2DM，尤其餐后高血糖者
不良反应
胃肠道反应
单用不引起低血糖
注射制剂：
胰岛素：是控制高血糖的重要和有效手段。
适应症
①T1DM
②各种严重的糖尿病急性或慢性并发症
③手术、妊娠和分娩
④新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病病人
⑤新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者
⑥T2DMβ细胞功能明显减退者
⑦某些特殊类型糖尿病
常用
药物
按作用起效快慢和维持时间，胰岛素可分为短效、中效、长效和预混胰岛素
短效
普通胰岛素
半慢胰岛素
经静脉注射用于抢救DKA
主要控制一餐饭后高血糖
中效
低/中性精蛋白
慢胰岛素
主要控制两餐饭后高血糖
长效
精蛋白胰岛素
特慢胰岛素
主要提供基础胰岛素
特殊
作用
采用替代胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍然较高，可能的原因为:
①夜间胰岛素应用不足
②黎明现象：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等分泌增多所致
③Somogyi效应：即在夜间曾有低血糖,在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。
★夜间多次(于0、2、4、6、8时)测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因。
总结：
1
胖子吃瓜，瘦子喝尿，餐后吃糖
肥胖T2DM
双胍类、噻唑烷二酮类
α-葡萄糖苷酶抑制剂
消瘦T2DM
磺脲类、格列奈类
餐后高血糖
α-葡萄糖苷酶抑制剂（胖子）
格列奈类（瘦子）
2
治肾亏（格列喹酮），不吃瓜（双胍类）
肝肾功能不全
不宜选用双胍类
肾功能不全
轻度肾功减退—均可使用
中度肾功减退—格列喹酮（肾亏）
重度肾功减退—均不宜使用
3
降糖作用MAX：格列美脲（美国最强大）
延缓血管并发症：格列齐特、格列吡嗪（齐秦）、双胍类
真题演练
NX糖尿病治疗的目标是
A.使血糖达到或接近正常水平
B.消除糖尿病症状C.防止或延缓并发症D.彻底治愈
[答案解析]糖尿病治疗的近期目标是控制高血糖，使血糖达到或接近正常水平（A对），消除糖尿病症状（B对）和防止出现急性严重代谢紊乱；远期目标是通过良好的代谢控制预防及（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展（C对），维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，降低病死率和延长寿命。糖尿病属于慢性病变，病因和发病机制不甚明确，缺乏有效的针对病因的治疗措施，系终身性疾病，不能彻底治愈（D错），需终身服药或注射胰岛素。
NB口服降糖药格列喹酮的主要不良反应是A.低血糖B.乳酸酸中*
C.胃肠反应D.肝、肾损害
NB口服降糖药阿卡波糖的常见不良反应是A.低血糖B.乳酸酸中*
C.胃肠反应D.肝、肾损害
[答案解析]
格列喹酮属磺酰脲类降糖药，不良反应有低血糖、体重增加、皮肤过敏反应、消化系统和心血管系统症状等，其中低血糖反应为最常见、最重要的不良反应。
乳酸酸中*是双胍类降糖药最严重的副作用。
胃肠反应为α-葡萄糖苷酶抑制剂常见不良反应。
口服降糖药物一般无明显肝、肾损害，但有些药物对肝肾功能不全者仍应慎用。
N74A经肾脏排泄最少，可在轻中度肾功能不全情况下使用的磺脲类药物是A.格列本脲B.格列喹酮
C.格列吡嗪D.格列美脲[答案解析]格列喹酮主要在肝脏代谢，95%代谢产物通过胆汁进入肠道由粪便排泄，经肾脏排泄量不足5%，因此可在轻中度肾功能不全情况下使用（B对）。磺酰脲类药物经肾脏排泄量为格列吡嗪（89%）格列齐特（80%）格列美脲（60%）格列本脲（50%）格列喹酮（5%）。
NB为了减轻或延缓糖尿病血管并发症的发生常首选A.甲苯磺丁脲B.氯磺丙脲
C.格列齐特D.格列喹酮
E.格列本脲[答案解析]格列齐特可降低血小板的黏附性和聚集性，刺激纤溶酶原合成，减少凝血和血管栓塞的发生，故为了减轻或延缓糖尿病血管并发症，磺酰脲类中首选格列齐特（C对）。甲苯磺丁脲（A错）、氯磺丙脲（B错）为第一代磺酰脲类，现已很少应用。格列喹酮（D错）可作为糖尿病合并肾功能不全的首选。
NA男性，65岁，患糖尿病15年，高血压10年。查体:双下肢轻度水肿。尿蛋白(++)，血肌酐μmol/L，眼底检查示视网膜出现棉絮状软性渗出。该患者不宜选用的降糖药物是A.胰岛素B.阿卡波糖
C.格列喹酮D.二甲双胍
[答案解析]二甲双胍（双胍类药物）禁用于肾功能不全、肝功不全、缺氧及高热患者。
N73A男性，82岁。体型较消瘦，3个月前口服葡萄糖耐量试验诊为糖尿病，平时空腹血糖6.5~7.2mmol/L，餐后2小时血糖12~14mmol/L，有冠心病心衰病史10年，结肠癌术后5年。为控制血糖，应首选的药物是A.二甲双胍B.阿卡波糖C.胰岛素D.那格列奈[答案解析]餐后血糖较高（餐后血糖≥11.1mmol/L即可考虑糖尿病）。那格列奈（格列奈类药物）为促胰岛素分泌剂，主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，不良反应是低血糖和体重增加，主要用于非肥胖型餐后高血糖患者（D对）。二甲双胍（A错）主要用于治疗肥胖型T2DM糖尿病，可使体重减轻，且年老患者慎用。阿卡波糖（B错）是α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI），主要用于肥胖型餐后高血糖患者。本病例为老年患者，是非胰岛素依赖性糖尿病（T2DM）可能性偏大，未出现并发症之前，不考虑胰岛素治疗（C错）。
NB中效胰岛素是A.锌结晶胰岛素、半慢胰岛素锌悬液B.半慢胰岛素锌悬液、中性鱼精蛋白锌胰岛素C.慢胰岛素锌悬液、鱼精蛋白锌胰岛素D.慢胰岛素锌悬液、中性鱼精蛋白锌胰岛素E.特慢胰岛素锌悬液，鱼精蛋白锌胰岛素
NB长效胰岛素是A.锌结晶胰岛素、半慢胰岛素锌悬液B.半慢胰岛素锌悬液、中性鱼精蛋白锌胰岛素C.慢胰岛素锌悬液、鱼精蛋白锌胰岛素D.慢胰岛素锌悬液、中性鱼精蛋白锌胰岛素E.特慢胰岛素锌悬液，鱼精蛋白锌胰岛素
[答案解析]考察胰岛素的分类。按作用起效快慢和维持时间，胰岛素可分为短效、中效、长效和预混胰岛素。
短效胰岛素包括普通胰岛素、锌结晶胰岛素和半慢胰岛素锌混悬液。
中效胰岛素包括低精蛋白锌胰岛素（中性精蛋白锌胰岛素，也可称为中性鱼精蛋白锌胰岛素）、慢胰岛素锌混悬液。
长效胰岛素包括精蛋白锌胰岛素（鱼精蛋白锌胰岛素）和特慢胰岛素锌悬液。
N74A女性，35岁，1个月前与人争吵后出现口渴、多饮，体重下降3公斤，既往无糖尿病史，体重指数21，空腹血糖15.9mmol/L，尿酮体(++)，最适合的治疗是A.使用双胍类药物B.使用磺脲类药物
C.使用胰岛素D.使用磺脲类加双胍类药物[答案解析]诊断为糖尿病，又患者尿酮体（++）、血糖11mmol/L，说明合并有糖尿病酮症酸中*。根据胰岛素适应证糖尿病患者合并有急性并发症如糖尿病酮症酸中*，应用胰岛素来降低血糖（C对），而不是使用降糖药物控制血糖（ABD错）。
N55A男性，55岁。患2型糖尿病10年，用二甲双胍0.5g每日三次口服，以及睡前中效胰岛素20U皮下注射治疗。血糖监测显示:凌晨两点血糖2.9mmol/L，空腹血糖12.0mmol/L。该患者空腹血糖升高的原因是A.黎明现象B.Somogyi效应C.睡前胰岛素剂量不足D.二甲双胍药物不良反应[答案解析]该患者表现为夜间低血糖，空腹高血糖，典型的Somogyi效应，该患者引发Somogyi效应的原因可能为睡前中效胰岛素剂量过多（C错），中效胰岛素使用剂量估计，肥胖者为10～15U，非肥胖者5～10U。需要注意的是，Somogyi效应与黎明现象均表现为清晨空腹血糖升高，但黎明现象（A错）是午夜无低血糖，不存在低血糖后高血糖反应。
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