糖尿病酮症酸中*，是糖尿病的急性并发症之一，是指糖尿病患者在各种诱因的作用下体内胰岛素的相对或绝对不足及升糖激素不适当升高，造成糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，以至于水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中*为主要表现的临床综合征，严重者可发生昏迷甚至死亡以。围麻醉期酮症酸中*除了糖尿病性，还有饥饿性、酒精性。围麻醉期酮症酸中*绝大部分发生在有糖尿病的病例，手术麻醉应激使糖尿病患者发生糖尿病酮症酸中*的概率增加。
本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出其原因分析及应对策略分享给大家：
首先，我们对其原因进行分析：
凡能引起体内胰岛素严重的绝对或相对缺乏的因素，都可以诱发糖尿病酮症酸中*的发生。目前认为，围麻醉期发生酮症酸中*的高危因素如下：
1.患者因素：
（1）胰岛素的中断、用量不足或药物失效，尤其是胰岛素依赖型糖尿病患者（T1DM）有自发糖尿病酮症酸中*倾向。糖尿病酮症酸中*并可能是其首发症状。
（2）急性或慢性感染状态，如呼吸道感染、泌尿系统感染、胆道感染、皮肤感染等。
（3）应激状态，如外伤、骨折、妊娠、分娩、手术、麻醉、急性心肌梗死、脑血管意外、甲状腺功能亢进等。
（4）精神因素，如精神创伤、精神紧张及过度激动等。
（5）饮食因素，如过多进食含糖和脂肪的食物，过度饮酒，过分进食糖类等。
2.手术因素：
各类手术可能诱发酮症酸中*，文献中报道的有胰腺疾病，痔疮手术，甲状腺手术等。
3.麻醉因素：
围麻醉期用药或不同的麻醉方式可影响糖的代谢。
4.其他因素：未被发现的糖尿病等。
那么，针对围麻醉期突发酮症酸中*，我们应当采取哪些应对策略呢？
1.如何识别？
临床上，糖尿病酮症酸中*起病急，病程通常小于24小时，根据酸中*的程度不同，糖尿病酮症酸中*可以分为轻度、中度和重度。酮症的症状包括恶心呕吐、腹部疼痛、呼吸功能不全。血糖升高可干扰细胞内外的水平衡，肾小管重吸收葡萄糖的能力毕竟是有限的，此时，机体会出现渗透性利尿、糖尿和多尿等结果。
糖尿病酮症酸中*时，机体水分的丢失显然重于电解质离子的损失，因此机体会有一个血清渗透压增高的过程，烦渴就是其临床表现形式之一。临床上，糖尿病酮症酸中*患者多数起病时会有显著的多尿、烦渴多饮和乏力等症状，如果未能及时治疗，病情恶化，患者通常会出现恶心、呕吐、食欲减退等表现，少数患者可伴有腹痛不适，腹痛可以由酮症本身或是由原发性病变所致，往往腹痛会与患者的酸中*程度具有一定的相关性。50%~75%患者的腹痛剧烈貌似急腹症，约30%患者可同时具有高渗性状态。
发病早期，患者神志多清楚，但随着疾病的进展，常常会出现不同程度的意识障碍、嗜睡、昏睡或昏迷。糖尿病酮症酸中*患者常会出现不同程度的脱水征象，因此准确评价患者的脱水程度十分重要。当患者出现卧位低血压时，常提示丢失液体超过体重20%以上，也可能合并败血症。
酸中*时部分患者呼吸中会有烂苹果味（丙酮酸气味），合并潜在感染时可有全身性症状，因为酸中*可以使患者血管扩张，导致体温下降，低体温则常预示患者预后不良。详细询问病史和发病过程，结合体检发现患者意识障碍、酸中*样呼吸、脱水、休克等临床表现时，要考虑糖尿病酮症酸中*的可能性。
2.如何处理？
（1）胰岛素的使用：对于轻度糖尿病酮症酸中*患者且没有呕吐，胰岛素可以经皮下给药。对于糖尿病酮症酸中*患者，胰岛素将给予持续静脉注射。通常胰岛素的使用剂量为0.1U/（kg·h），实现的理想目标是出现个渐进的葡萄糖为50~mg/（dl·h）的下降速率，目标是治疗酮症、酸中*、高血糖症。临床上，糖尿病酮症酸中*患者进行胰岛素治疗可能会加重低血钾症及其后果；因此，开始使用胰岛素的时机建议为患者血钾达到3.3mmol/L和血管内体积膨胀后接踵而至。
（2）补液：糖尿病酮症酸中*患者体液的缺失，通常在患者体重5%~10%，积极的补液和改善机体高渗状态可增强低剂量胰岛素治疗的疗效。初始液体复苏目标包括扩充血管内、间质和胞内容量，并恢复肾灌注。同时充分评估机体缺钠缺水的严重程度。
临床上通常首选生理盐水（0.9%）进行初步液体复苏。如果患者存在休克表现则可能需要更快速的输液速度。通常在第一个4小时内，初始补液量应不超过50ml/kg。第一个4小时以后，实施补液的多少则需要根据患者的血流动力学、血清电解质的水平及尿量多少进行仔细权衡。第一个24小时应当补足患者总体液体丢失量。
（3）水电解质、酸碱平衡紊乱的纠正：糖尿病酮症酸中*患者可能存在正常血钾，低钾或高钾。然而，总体体内血钾是处于消耗状态。此外，呕吐和腹泻如果存在的话，将加剧钾的流失。
（4）液体复苏可以增加肾脏钾离子的流失，胰岛素量的增加亦可以使血钾转移到细胞内，从而使血清血钾水平降低。对于患者具有良好的尿液输出量和血清低钾状态，钾应该被添加到开始输注胰岛素的治疗之中。
3.如何监测？
（1）一般状态监测：对于存在糖尿病的患者，进行早期血糖水平监测，并实施恰当的干预可以显著降低糖尿病酮症酸中*发生率及早期诊断率。而对于那些并不知道自己身患糖尿病的患者，糖尿病酮症酸中*通常极易引起临床的误诊和误治。
（2）尤其是对于胰岛素依赖型糖尿病患者，血液监测应每2~4小时1次，监测的内容应当包括血清电解质、肾功能、二氧化碳含量和pH。阴离子间隙是有价值的临床治疗反应指标，当诊断为糖尿病酮症酸中*时应当积极监测患者的血氧饱和度，并评估患者的脱水程度。一般情况下监测患者的尿量可以初步反应患者的组织灌注状态。
（3）此外，对糖尿病酮症酸中*患者生命体征的监测，需要密切监测血清葡萄糖，电解质（钠、钾），动脉血气，血β-羟基丁酸酯以及阴离子间隙。
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