患者女性55岁
主诉：因“下腹部剧烈疼痛10小时”入院
查体：神志淡漠，血压（BP）/61mmHg，心率（HR）次/分，呼吸频率（RR）23次/分，体温（T）39.2℃，鼻导管吸氧氧流量2L/min时测得血氧饱和度（SpO2）为90%。
既往史：患者有糖尿病病史30余年，平时使用中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）和普通胰岛素控制血糖；否认高血压和心脏病史。
实验室检查：患者急诊入院后急查血常规、凝血常规、尿常规（暂未见报告单），心电图（ECG）结果无明显异常。
辅助检查：入院急诊腹部B超结果提示盆腔积液中度、右侧卵巢肿大（脓肿破裂待排除）。
初步诊断：右卵巢脓肿破裂
拟急诊行剖腹探查+右侧卵巢及附件切除术
02PART知识点回顾临床表现
糖尿病酮症酸中*是危及生命的糖尿病并发症之一，是糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素不足和升糖激素过多共同作用的结果。高血糖、酮尿症、高酮血症以及代谢紊乱，同时发生代谢性酸中*为其主要临床表现。
诱因
糖尿病酮症酸中*的诱因多种多样，包括呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等急性感染，外伤、手术、妊娠或分娩、精神刺激等其他应激状况，同时饮食失调，未及时使用降糖药物治疗，中断降糖药物、药物剂量不足，药物抗药性的产生、使用相对禁忌的药物等，都会诱发糖尿病酮症酸中*。
发生机制
糖尿病酮症酸中*的发生机制常见有两种：一种是胰岛素（相对或绝对）不足引起血糖升高、细胞外液高渗、细胞内脱水导致电解质紊乱，最终导致糖尿病酮症酸中*；第二种是升糖激素增加，胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇等激素分泌增多，大量酮体产生，诱发代谢性酸中*。
病理生理表现
糖尿病酮症酸中*一旦发生，常常引起多种病理生理改变，包括酸中*、严重失水、电解质平衡紊乱、携带氧系统失常、周围循环衰竭、肾功能障碍、中枢神经系统功能障碍等。
诊断要点
如何诊断糖尿病酮症酸中*取决于实验室检查、临床表现和体征。诊断的首要内容就是血糖水平13.9~33.3mmol/L，有时血糖可高达55.5mmol/L；同时血酮体含量升高，血酮体1.0mmol/L为高血酮，血酮体3mmo/L提示有酸中*，此外尿糖、酮体检验结果阳性也有重要意义；血PH7.30为轻度酸中*，pH7.20为中度酸中*，pH7.10为重度酸中*，糖尿病酮症酸中*的特征性变化还包括一系列的电解质紊乱，其中以低钾血症为主。
糖尿病酮症酸中*早期主要表现为多尿、多饮，口渴，疲倦；失代偿后常伴有恶心呕吐及严重失水、尿少或糖尿病的急腹症（腹痛）或中枢神经系统受抑制出现的嗜睡、头痛、意识模糊、烦躁、昏迷等症状；临床患者多出现皮肤干燥、脱水、呼吸深快，口呈有烂苹果气味等体征。
03PART问题为导向如果你是值班住院医师并负责这个手术，你将如何签署麻醉知情同意书？该患者术前准备和术前评估的要点是什么？
临床思路1 边控制病情边施行麻醉和手术
患者有糖尿病病史30余年，本次因“下腹部剧烈疼痛10小时”入院，初步诊断为“右卵巢脓肿破裂”。
结合患者的病史、症状和体征，诊断为糖尿病合并糖尿病酮症酸中*的可能性极高，但是患者病情危重，需要在控制病情的同时进行处理。处理措施包括：加强监测；准备胰岛素治疗；注意补充液体、纠正水电解质和酸碱失衡；此外，还需避免继发性低血糖症的发生。
临床思路2 心、脑、血管受损程度的紧急评估
对于糖尿病患者而言，并发动脉硬化、冠心病等疾患的可能性很大，故围术期需注意心、脑血管系统并发症的及时评估。
我们来回顾病史：家属否认患者有高血压病史，术前测BP为/61mmHg，HR次/分，ECG无异常，判断血压升高与急性疼痛刺激有直接关系，故术前暂不纠正血压，但是需要积极预防诱导期低血压的发生。患者RR为23次/分，体温39.2℃，鼻导管吸氧氧流量2L/min时血氧饱和度（SpO2）仅为90%，且神志淡漠。
这些都提示患者代谢紊乱严重，可能存在脓*症与糖尿病酮症酸中*等并发症，需告知家属患者在围术期存在的巨大风险。
临床思路3 医师间沟通非常重要
针对该患者的情况，负责手术的医师立刻下达《病危通知书》，并告知家属术后可能拔管困难，需转重症监护病房（ICU）继续强化治疗，签署《麻醉知情同意书》，并及时向上级医师汇报。
临床思路4 完善术前检查
术前访视时应完善一系列检查，急查动脉血气分析、电解质与酮体测定，结果如表1所示。
表1术前血气分析结果
综合上述结果不难得出结论：该患者合并糖尿病酮症酸中*和脓*症，且病情危重。
临床思路5 术前准备和评估要点
糖尿病合并酮症酸中*患者应禁止行择期手术。对于急诊手术，在病情允许的情况下，应抓紧时间做必要的术前准备和处理，尽可能在术前纠正酮症酸中*，同时将血糖水平控制8.3~11.1mmol/L，直到尿酮体消失、酸中*纠正后，方可行手术治疗。
这类患者在围术期也同样存在较多风险，例如继发于严重脱水的循环衰竭和（或）严重代谢性酸中*引起的心肌抑制；快速纠正糖尿病酮症酸中*可引起脑水肿和脑损伤；急性呼吸窘迫综合征和支气管黏液栓发生风险；围术期终末器官功能不全发生风险大大增加，如基础肾功能不全会进展为急性肾小管坏死，既往冠心病史的患者可能发生急性心肌梗死。
此时我们需要重点