编译/瓜子
欧美文献显示，2型糖尿病约占新诊断10-21岁糖尿病患者的50%，而其中5-25%的患者在诊断时均存在DKA。而对于1型糖尿病患者，其每人每年DKA的平均发生率即高达1-10%。因而，DKA是临床较常见疾病的严重急症，临床医生需要掌握其基础知识及识别、诊断及管理方法。
本指南来自国际儿童及青少年糖尿病学会（ISPAD）。本文将结合其他资料阐释DKA的病理生理、诊断与评估的相关内容。在下周五的推送中将详细展示患者监测与治疗部分。
▼指南更新早知道
与上一版指南相比，本指南参考了最新的随机对照临床试验结果，做出以下修改：“采用多种不同补液速度时，使用0.45%或0.9%盐水补液所造成的脑损伤风险无显著差别。”
▼DKA是如何发生的？
糖尿病酮症酸中*（DKA）发生的使动因素在于循环胰岛素缺乏以及升糖激素水平的升高。
严重的胰岛素绝对缺乏往往发生在未诊断的1型糖尿病（T1DM）患儿、有意或无意漏用胰岛素的患儿（尤其是提供基础胰岛素的长效制剂）、或突然降低胰岛素用量的患儿中。而另一部分患者则为胰岛素相对缺乏，即在糖尿病规律使用胰岛素背景下，由于脓*症、创伤、发热性疾病等诱发的应激反应。
胰岛素缺乏及升糖激素水平升高，使身体加速糖原分解及糖异生的过程，同时抑制了外周葡萄糖的利用，从而造成高血糖及高渗状态，继而造成渗透性利尿、脱水及器官低灌注。而另一方面，脂肪分解进入生酮代谢的途径，造成酮血症及代谢性酸中*。而以上的所有改变，对身体而言均为另一轮应激过程，造成应激激素分泌继续增加，进入恶性循环。
因而，不难理解，只有通过“胰岛素+补液治疗+电解质补充”打断恶性循环过程，才能逆转患者严重脱水及酸中*的状态。
▼DKA的识别与诊断
DKA的生化诊断标准为：
高血糖（血糖＞11mmol/L）；
静脉血pH＜7.30或血清碳酸氢根浓度＜15mmol/L；
酮血症（血β-羟丁酸≥3mmol/L）或中重度酮尿。
根据酸中*的程度，将DKA的严重程度分为以下三个等级：
轻度：静脉pH＜7.3，或血清碳酸氢根浓度＜15mmol/L；
中度：pH＜7.2，血清碳酸氢根浓度＜10mmol/L；
重度：pH＜7.1，血清碳酸氢根浓度＜5mmol/L。
基于上段所述的病理生理过程，DKA的临床表现包括脱水、生命体征改变、类急腹症症状、神经系统改变几部分。具体如脱水、心动过速、呼吸急促、Kussmaul大呼吸、呼吸带有丙酮气味、恶心和/或呕吐、腹痛、视物模糊、意识模糊、嗜睡、意识水平进行性减低，最终陷入昏迷。
新确诊糖尿病患者发生DKA的危险因素包括：低年龄、诊断不及时、低社会经济地位、地区T1DM患病率低。
既往诊断糖尿病者发生DKA的危险因素包括：由于各种原因漏打胰岛素、获得医疗资源的途径有限、未发现所用胰岛素泵出现故障。
▼DKA与HHS是什么关系？
HHS全称为高渗性高血糖状态，与DKA均为糖尿病的严重急性并发症。HHS与DKA相似之处在于使动因素均为胰岛素缺乏及升糖激素相对增加，而差异的源头在于HHS患者体内的低水平胰岛素仍能够抑制脂肪分解向着生酮的方向进行（抑制生酮所需胰岛素量仅为刺激外周葡萄糖利用所需量的1/10）。
因而，在病理生理学机制上，HHS仅与DKA共享糖异生增加、外周葡萄糖利用减少两部分，而几乎不存在生酮的过程，也就不会发生酮血症及酸中*。但HHS患者的高血糖状态及高渗状态与DKA相比更加明显。
DKA患者出现的相对特征性的过度换气、酮味及腹痛或多与酸中*相关，因而临床进展较为迅速。而HHS发病则相对隐匿，高糖、高渗造成的容量丢失及神经系统症状也更加严重。
高渗性高血糖状态（HHS）的诊断标准包括：
血糖浓度＞33.3mmol/L；
静脉pH＞7.25，动脉pH＞7.30；
血清碳酸氢根浓度＞15mmol/L；
少量酮尿，轻度或无酮血症；
有效血清渗透压＞mOsm/kg；
意识改变（如迟钝，好斗），或出现癫痫发作（大约50%）。
纠正HHS的关键在于扩大血管内及血管外容量、恢复正常脏器灌注，同时纠正血渗透压与电解质。
▼DKA急诊评估第一步
接诊医疗机构应具备处理未成年人DKA的相关经验，同时有条件频繁监测生命体征、神经系统状态及实验室检查结果。如果受到地区限制，接诊机构相关经验较少或诊治物资有限，应安排相关专家进行电话指导或视频会议。
重症患儿（症状持续时间长、循环出现障碍、意识水平下降）及脑水肿高危患儿（＜5岁、严重酸中*、低pCO2、高BUN）应考虑转入ICU治疗。
根据儿童高级生命支持（PALS）指南，DKA的急诊评估应包括：立即测定血糖、血酮或尿酮、血清电解质、血气、全血细胞计数、肾功能等，评估脱水程度、评估意识水平。同时应建立第二条外周静脉通路。评估相关细节包括：
准备快速床旁血糖仪及血酮/尿酮试纸。
测量体重：计算补液量前应测定患儿的体重（如依据体表面积补液，则测定身长）。
评估脱水程度：DKA患儿水及电解质丢失量及24小时维持量见表2。对脱水程度的评估应结合客观体征，对1月-5岁的低龄儿童，最有效的预测“脱水量5%”的体征为毛细血管充盈时间延长（正常值≤1.5-2s）、皮肤饱满度异常（失去弹性）。其他有所帮助的体征包括：粘膜干燥、眼球凹陷、无泪、脉弱、四肢冷，出现的体征越多说明脱水越重。若脱水量≥10%，则会出现周围脉搏微弱或不可及、低血压、少尿。
评估意识水平：Glasgow昏迷评分（GCS）为有效的评估手段，针对无法进行交谈的低龄儿童而改良的GCS见表3。
如获得血钾测定结果的速度较慢，可通过超声心动图（ECG）间接评估血钾水平。
测定HbA1c可辅助估计患儿处于高血糖状态的时间。
资料来源
[1]WolfsdorfJI,GlaserN,AgusMetal.DiabeticKetoacidosisandHyperglycemicHyperosmolarState:AConsensusStatementfromtheInternationalSocietyforPediatricandAdolescentDiabetes.PediatrDiabetes.Jun13.
[2]GosmanovAR,GosmanovaEO,KitabchiAEetal.HyperglycemicCrises:DiabeticKetoacidosis(DKA),AndHyperglycemicHyperosmolarState(HHS).[UpdatedMay17].In:DeGrootLJ,ChrousosG,DunganK,etal.,editors.Endotext[Internet].SouthDartmouth(MA):MDText.