为何发生糖尿病酮症酸中*？
糖尿病酮症酸中*（DKA）是糖尿病最常见的急性并发症，是由胰岛素绝对或相对缺乏所引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中*为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性代谢紊乱。
临床上以发病急、病情重、变化快为特点，1型糖尿病患者容易发生，2型糖尿病患者在有诱因时同样可以发生。
这些诱因包括如下几方面。
①胰岛素使用不当：突然减量或随意停用，或胰岛素失效；
②感染是导致DKA的最常见诱因，以呼吸道、泌尿道、消化道感染最为常见；
③饮食失控：进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等；
④精神因素：精神创伤、过度激动或劳累等；
⑤应激、外伤、手术、麻醉、妊娠、脑卒中、心肌梗死、甲亢等；
⑥原因不明：据统计10%～30%的患者以DKA形式突然发病，无明显诱因可查。
糖尿病酮症酸中*典型症状
DKA早期的临床症状包括食欲减退、恶心、乏力、肌肉酸痛以及原有糖尿病的症状加重，如口舌干燥、多饮、多尿明显。过多的尿量排出会导致脱水，表现为皮肤干燥、弹性减退、口唇干燥、眼球下陷，有些还会出现腹痛、腹肌紧张及压痛，易误诊为阑尾炎等急腹症。
病情再进一步进展会出现呼吸急促，呼气中有烂苹果味为DKA最特有的临床表现。神经系统可表现为头晕、头痛、烦躁，病情严重时可表现为反应迟钝、表情淡漠、嗜睡甚至昏迷。DKA严重时若不能得到及时有效的治疗可以导致死亡。
糖尿病酮症酸中*如何治疗？
DKA发生早期，应采取多饮水的办法，减轻体内脱水情况。病情进一步加重，应立即进行治疗，医院或内分泌专科，严重者应送至重症监护室进行抢救。
治疗首先要予以输液，因为DKA患者常有严重脱水、血容量不足、组织循环灌注不足，只有输液后胰岛素才能发挥正常的生理效应。最常用的是生理盐水，发生休克的患者可补胶体液如右旋糖苷等，血糖下降到13.9毫摩尔/升时，应给予5%葡萄糖水或糖盐水。补液速度应以血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况而定，必要时监测中心静脉压，调节输液速度和输液量。
其次，应用胰岛素，DKA是胰岛素治疗的绝对适应证。为使血糖尽快降低，纠正代谢紊乱，DKA的治疗一律选用短效胰岛素，一般主张用小剂量胰岛素静脉滴注，每小时每公斤体重0.1单位胰岛素持续滴注，使血糖水平维持在11.1毫摩尔/升左右，酮体阴性。当患者恢复饮食，神志清醒，脱水、酸中*及电解质紊乱纠正后，可改为胰岛素皮下注射。如果胰岛素治疗有效，一般在7~24小时内可纠正DKA。
再次，DKA的治疗非常重要的一方面，就是纠正电解质紊乱和酸碱失衡。对于轻度DKA患者，经胰岛素治疗及补液后，低钠和酸中*可逐渐得到纠正，不必补碱。补碱的指征为血液酸碱度≤7.0或碳酸氢根离子浓度＜5.3毫摩尔/升以及严重的高氯酸中*。补碱量为首次给5%碳酸氢钠～毫升，用注射用水稀释成等渗溶液，以后再根据DKA决定用量，当血液酸碱度恢复到7.1以上时停止补碱。
在DKA的治疗过程中，补钾也很重要，发生DKA时体内总钾量明显减少，但开始时由于脱水、酸中*，血钾水平可表现为升高，也可表现为正常或降低，因此DKA初期的血钾水平不能真实反映体内钾的情况，所以在治疗初期应预防性补钾。若治疗前血钾升高或每小时尿量少于30毫升，宜暂缓补钾，即所谓“见尿补钾”。
感染是DKA的常见诱因之一，因此应注意抗生素的应用。补液过快过多，尤其是心肾功能不全的老年人易并发肺水肿，应注意预防，最好在监测中心静脉压的同时，调整输液量和输液速度。由于脱水易并发急性肾功能衰竭，补液后脱水纠正但仍无尿且尿素氮、肌酐持续升高者，应警惕急性肾功能衰竭，必要时进行透析治疗。降糖过快、补碱过多过快可诱发脑水肿，在DKA纠正、意识清醒后再度转入意识不清或昏迷者，应警惕脑水肿的发生，必要时可用脱水剂治疗。
总之，DKA是糖尿病严重急性并发症之一，糖尿病患者一定要注意预防。秋冬季节注意保暖，预防感冒及肺炎的发生，冬季也是脑卒中、心肌梗死、跌倒导致骨折等高发的时期，尤其老年2型糖尿病患者，出现这些应激情况时，建议使用胰岛素治疗，以避免血糖的骤升，甚至出现DKA。
希望广大糖尿病患者能了解糖尿病、认识DKA的危害，科学饮食、合理保健，有不适及时就医。
吴石白
中国医院内分泌科副主任医师副教授
中国医院诊断学教研室副主任
北京医学会创面修复学分会第一届委员会
糖尿病相关创面学组委员
中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会委员
专业特长
内分泌常见病、多发病的诊治，特别是糖尿病足的临床诊治及创面处理等
门诊时间
周二下午、周五上午
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