一、糖尿病酮症酸中*的危重指标
1.临床表现：重度脱水，酸中*呼吸和昏迷。
2.血pH值7.1，CO2CP10mmol/L。
3.血糖33.3mmol/L伴有血浆高渗。
4.电解质紊乱：如血钾过高或过低。
5.血尿素氮持续增高。
二、治疗
1.一般治疗措施：
（1）I级护理，心电监护，检测P，R，SPO2、BP。
（2）吸氧，1-2L/分。
（3）抽血血糖、血酮、血气分析、肾功能、电解质，查尿糖、尿酮等。
（4）留置胃管（昏迷患者或有呕吐、腹胀、胃潴留等），持续或间断胃肠减压。
2.小剂量胰岛素治疗：
（1）首次冲击量：重度DKA或血糖过高（mg/dl）或血压偏低：RI20Uiv（或按0.15U/Kg）
（2）NS39ml+RI40U泵入5ml/h（成人0.1U/kg·h、儿童0.25U/kg·h）
（3）血糖下降13.9mmol/L（mg/dl）时：
①5%GSml+RI4～6Uivgtt[胰岛素（U）∶葡萄糖（g）=1∶4～1∶6]
②5%GSml+RI6～12Uivgtt[胰岛素（U）∶葡萄糖（g）=1∶2～1∶4]
③注意事项：
a持续点滴使病人血糖维持在10mmol/L左右，直到尿酮体转阴；
b尿糖（-），改为皮下注射，在停静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射8U以防血糖回跳。
c4～6h后，血糖下降至11.1～16.7mmol/L水平时，所需胰岛素总量为50～60U。
3.补液：
有利于脱水的纠正，有助于血糖下降和酮体消除。
①补液量：补液总量=体重（kg）×10%估算≈4～6L
②补液种类：开始以生理盐水为主，血糖下降至13.9mmol/L后，应输入5%葡萄糖，以利消除酮症。
③补液速度：先快后慢，前4h输入总失水量的1/3～1/2，以纠正细胞外脱水和高渗，后逐渐纠正细胞内脱水为主，并恢复正常的细胞代谢及功能。
a一般失水：第1～2小时：ml/h，第3～4小时：ml/2h，以后ml/3h。
b失水严重：前1h输入ml，第2小时：～ml，第3～4小时各ml/h，在前12h内输入量ml左右，达输液总量的2/3。其余部分酌情于24～28h内补足。
④亦可胃管补液：水～ml胃注q6h，1～ml/24h，直至酮症酸中*纠正。
4.纠正电解质紊乱：
（1）补钾：
①补钾总量：24h6～10g，每小时输入量≤1.5g（相当20mmol/L）。
②补钾指征：
a在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿（30ml/h）后即应行静脉补钾。
b肾功能不全、无尿或高血钾（6.0mmol/L）：暂缓补钾。
c治疗前血钾低或正常，尿量40ml/h者，输液即补钾。
d意识清醒者，可同时口服氯化钾或枸橼酸钾。
③补钾速度：
a血钾3.0mmol/L：10%氯化钾3.0g/h
b血钾4.0mmol/L：10%氯化钾2.0g/h
c血钾5.0mmol/L：10%氯化钾1.0g/h
d前2～4h补钾10%氯化钾1.0～1.5g，DKA缓解后10%氯化钾10mlpotid，7～10天
④治疗中监测血钾水平、尿量及心电图，并及时调整用量，防止高血钾。
（2）补磷：二磷酸钙2.0g，tid，纠正缺磷，有助2，3-DPG恢复，以改善组织缺氧。
（3）补镁：血镁低于0.74mmol/L（1.8mg/dl）时，如肾功能正常，考虑补镁。
5.纠正酸中*：
（1）补碱指征：即血pH值7.1，或HCO3-10mmol/L，或CO2CP10mmol/L。
（2）补碱种类及剂量：5%碳酸氢钠～ml（2～4ml/kg）ivgtt
（3）注意事项：
①输入碱液时，避免与胰岛素使用同一通路，以防胰岛素效价下降；
②当血pH值≥7.2或CO2CP≥15mmol/L时，应停止补碱。
6.去除诱因及辅助治疗等。
三、完善检查
1.尿液检查
（1）尿糖：常强阳性，但严重肾功能减退时尿糖减少，甚至消失。
（2）尿酮体：常呈强阳性；肾功能明显受损时，尿酮体减少，甚至消失。
2.血液检查
（1）血糖：血糖增高，多数为16.65～27.76mmol/L，有时可达36.1～55.5mmol/L或以上，血糖36.1mmol/L时常可伴有高渗性昏迷。
（2）血酮：直接测定β-羟丁酸水平。
（3）血气分析：pH常低于7.35，有时可低于7.0。
（4）电解质：钠、钾、钙、磷、镁。
（5）血浆渗透压：可轻度升高，有时可达mOsm/L以上，少数可达mOsm/L，可能伴有高渗性失水或高渗性昏迷。
（6）肾功能：血肌酐和尿素氮常因失水、循环衰竭（肾前性）及肾功能不全而升高。
（7）血常规：WBC常增高，无感染时亦可达（15～30）×/L，并以中性粒细胞增高为主。
3.心电图。
四、糖尿病酮症酸中*的护理
1、按重症护理
确诊酮症酸中*后，绝对卧床休息，应立即配合抢救治疗。将病人置单人房间内，保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。同时严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.5～2小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次，2～4小时查血糖及电解质一次。
2、补液防止并发症
快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素4～8U，以防止次日清晨出现酮体。
3、遵医嘱运用正规胰岛素
小剂量胰岛素应用时抽吸剂量要正确，以减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。
4、留置导尿护理
患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿，但应每日会阴擦洗，生理盐水加上庆大霉素16万u膀胱冲洗每日2次。
5、处理诱因
协助处理诱发病和并发症，严密观察生命体征、神志、瞳孔（见昏迷护理常规），协助做好血糖的测定和记录。
6、同时治疗并发症
血管病变的护理除按糖尿病一般护理外，根据不同部位或器官的血管病变进行护理。神经病变的护理，控制糖尿病，应用大量维生素B，局部按摩及理疗，对皮肤感觉消失者应注意防止损伤。
7、预防褥疮
勤翻身拍背，勤擦洗，勤更换，并建立床头翻身卡，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注意保暖，避免烫伤。
8、口腔护理
由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等，通过口腔护理可保持口腔清洁、湿润。
9、饮食护理
患者初期禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。因患者会有不同程度的食欲不振、恶心和呕吐情况。因此，应尽快控制恶心、呕吐、腹泻及抗感染治疗，尽快补液，纠正代谢紊乱，防止上述诱因，加重酮症酸中*。在护理工作中，关心体贴患者，指导饮食，如果早期症状轻，脱水不严重，神志清楚病人，鼓励他们多饮水，进食清淡容易消化的半流质或流质饮食。对昏迷病人应插胃管，以保证饮食量的摄入，并注意进食时间与胰岛素注射时间配合，防止低血糖发生，如果进食量少时，应减少胰岛素的剂量。对呕吐物和排泄物应及时清除，避免恶性刺激，影响进食。
10、心理护理
同样，糖尿病人常因精神紧张、焦虑、发怒、恐惧、孤独、绝望、忧虑、沮丧激动或各种应激刺激使病情加重，加重酮症酸中*，因为情绪紧张导致肾上腺素、肾上腺皮质激素分泌增加，交感神经兴奋增高，脂肪分解加速，产生大量酮体发生酮症。因此，护士在进行心理护理时，应用护理程序，对患者及其家庭与疾病有关的因素进行全面的了解和评估。做好保健指导，使患者或家属掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心。
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