高血糖高渗综合征（HHS）是因严重高血糖导致的血浆高渗透压，严重脱水和进行性意识障碍为特点的临床综合征，死亡率极高，一起来学习一个病例。
实战病例
患者男性，78岁，主诉：口干、多饮20年，突发意识障碍3小时。
现病史：患者20年前因口干、多饮，经OGTT等检查明确为2型糖尿病，平素口服降糖药物+胰岛素30sR笔芯，血糖控制可；3天前纳差，家属予自行停用胰岛素，3小时前突发意识障碍，送入抢救室。
既往史：有高血压、房颤病史，平素口服氨氯地平、华法林；
家族史：否认家族遗传性疾病。
体格检查：身高cm，体重52kg，呼吸22bpm，体温37.2℃，脉搏bpm，血压/68mmHg。
系统检查：神志不清，嗜睡，双侧瞳孔等大圆，对光反射存在；甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音；心肺未见明显异常；腹部平坦，肠鸣音3次/分，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
神经系统查体：巴氏征（-）
主要生化检查：血糖33.3mmol/Ｌ；血酮0.4mmol/L；血气pH7.32，BE-7mmol/L
头脑风暴
考虑该患者有如下可能：
1.颅内病变：包括感染性、血管性、占位性、损伤性病变等，该患者有高血压、房颤病史，首先要排除急性脑血管意外，但患者无神经系统病变的定位体征，头颅CT提示双侧半卵圆区腔隙性脑梗塞，不支持。
2.全身性疾病所致昏迷。常见病因有：
①急性感染性疾病，各种感染因素所致的急性中*性脑病，可突发昏迷，但患者无明显感染灶，体温正常，故暂不考虑。
②急性理化中*：无相关病史，暂不考虑。
③各脏器病变，肺性脑病：无慢性阻塞性肺病史，血气无二氧化碳潴留，氧分压正常，不考虑；肝性脑病：无慢性肝病史，查体未发现*疸，起病急，不考虑；尿*症性昏迷：患者有高血压病及糖尿病病史，但目前血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)结果提示肾前性肾功能不全，故不考虑。
④内分泌代谢急症：垂体危象、肾上腺危象、甲状腺危象和粘液性水肿昏迷均可导致昏迷，该患者无有关病史和体征，故暂不考虑；电解质、酸碱失衡：血气提示代谢性酸中*，结合病史，血糖水平以及血酮，考虑DKA；高糖、低糖性昏迷：患者血糖33.3mmol/L，计算血浆渗透压为.66mOsm/L，血气分析为轻度代谢性酸中*，故首先考虑为高血糖性高渗状态（HHS）。
该患者的神经系统症状亦符合HHS临床表现。
跃迁的本质：提出问题更重要
本次化验检查的主要发现是高血糖、电解质紊乱。
目前考虑高血糖高渗综合征（HHS）。
问题1：什么是HHS？
问题2：如何抓住蛛丝马迹快速诊断HHS？
大胆假设，根据尿常规、血生化检查一步步小心求证。
诊断过程：
结合诊断标准，本病例血浆总渗透压为mOsm/L，首先考虑HHS，但也应除外代谢性酸中*和急性脑血管病，尤其是脑栓塞可能，这样考虑诊断比较全面，避免一叶障目，不见森林！
若HHS患者得到有效治疗后血浆渗透压已降至正常范围，仍处于昏迷状态，则应考虑其他疾病所致昏迷的可能。排查其他可能的疾病。
治疗措施：
患者明确为HHS，即给予：
1.补液，8小时内补液约mL，其中生理盐水mL，5%葡萄糖液mL，胃肠补液纯水1mL（约为～mL/h）。
2.胰岛素共计80u（36h）。
3.积极补钾，注意尿量，36h后血浆渗透压降至正常，患者意识恢复正常。
遵守治疗原则，谨记补液注意事项，把握胰岛素应用，全盘考虑，维持水电解质酸碱平衡、消除诱因、防治并发症。
复盘总结
1.对来急诊就诊的每一位意识障碍或精神症状突出患者，不论有无糖尿病史，应常规测定血糖、电解质、尿素氮等以计算血浆总渗透压，以除外HHS和糖尿病其他急性并发症。
2.感染和各种应激状态是诱发HHS最常见的诱因，应及时对该类患者实施有效治疗措施，并密切监测血浆渗透压，防止并发HHS，如糖尿病患者同时合并急性脑血管意外需用脱水剂时，最好在高渗状态纠正后再使用，也可同时留置胃管，边补足水分边用脱水剂。
3.HHS治疗，细节决定成败！
本病例分析来自于丁香播咖刘光辉医师内分泌急症系列课程：《高血糖高渗综合征》，欢迎扫描下方海报