本周的「聚焦新生儿」，我们分享一个年轻的新生儿医生的笔记，详细记录了接诊到确诊一个先天性代谢疾病的新生儿的过程。这种疾病虽然少见，但谁也无法保证自己不会遭遇上，对于这种疾病，从别人的经验中学习，利用别人的经历，涨自己的经验值，是最好的方法。午夜，转来一个病情严重的新生儿作为一名年轻的新生儿科医生，独立值班后不久的一个夜班，听到电话铃响，拿起电话后听到对方讲：你好，医院的医生，这边有个刚出生2天的足月新生儿，生后不久便出现反应差、喂养困难、反复抽搐伴发绀，目前病情危重，已经予镇静、气管插管正压通气，现在需医院进一步治疗。医院是当地的新生儿危重症救治中心，在听完后，我回复让他们尽快将病人转过来。此时此刻，脑海里已经在想这个病人究竟会是什么疾病，才会导致出生后不久就出现反应差、喂养困难、反复抽搐的症状，但是由于情况危急，没有在电话里有过多的病史追问。大约半小时后，患儿随救护车转诊至我科，予收入我科进一步治疗，入院后立即予保暖、心电监护、常频呼吸机辅助通气、苯巴比妥镇静、美罗培南抗感染、禁食、静脉营养保证热卡供应及对症支持治疗。待生命体征平稳后，详细追问病史得知：患儿出生胎龄39周+6天，顺产出生，出生体重3.15kg，阿氏评分10-10-10分，羊水清，生后不久由于出现反应差、喂养困难，全身皮肤逐渐*染，医院住院治疗，今天下午出现反复抽搐，表现为四肢抖动、口唇发绀，每次抽搐持续约10秒后自行缓解，其余个人史及家族史无特殊。体格检查方面的阳性体征：反应差，全身皮肤轻度*染，四肢肌张力增高，原始反射未引出。新生儿惊厥的诊疗思路在详细询问病史和查体后，我做出如下临床思考：患儿生后不久即出现抽搐，由于引起新生儿惊厥的病因很多，临床上需要与以下疾病做出鉴别诊断，如新生儿缺氧缺血性脑病、颅内感染、颅内出血、低血糖脑病、电解质紊乱、胆红素脑病等。根据分析，立即予完善相关检查，包括三大常规、CRP、生化、凝血功能、血培养、头颅彩超、脑脊液常规及生化、血气分析等，相关辅助检查结果如下：血气分析：pH7.，POmmHg，PCO.4mmHg，SaO2%94%，Nammol/L，K4.7mmol/L，Ca0.58mmol/L，Clmmol/L，HCO3-14.1mmol/L，BE-13.1mmol/L。凝血功能、血培养、头颅彩超未见异常。根据以上病史及辅助检查结果，做出如下鉴别诊断：1.新生儿缺氧缺血性脑病支持点：患儿反应差，出生后不久出现抽搐。不支持点：患儿出生时无窒息抢救史。结论：暂不考虑。2.新生儿化脓性脑膜炎支持点：患儿反应差，喂养困难，出生后不久出现抽搐。不支持点：入院后脑脊液检查未见异常。结论：排除。3.颅内出血支持点：患儿出生后不久出现抽搐。不支持点：入院后头颅彩超检查未见异常。结论：排除。4.低血糖脑病支持点：患儿喂养困难，出现抽搐。不支持点：入院后测血糖正常。结论：排除。5.电解质紊乱支持点：患儿出生后不久出现抽搐。不支持点：患儿查电解质提示血钙降低。结论：暂不排除。6.胆红素脑病支持点：患儿出现反应差、抽搐，全身皮肤*染。不支持点：患儿查血清胆红素未见明显升高。结论：暂不考虑，待病情稳定后完善头颅MRI检查。结合上述的鉴别诊断，由于患儿入院时查电解质提示血钙降低，考虑抽搐可能为低钙血症所致，但是予患儿静脉输注葡萄糖酸钙补钙纠正电解质紊乱后，患儿仍有反复出现抽搐，这提示患儿抽搐或许不是由于低钙血症所致。主任查房指出关键问题第二天主任查房时指出：结合患儿生后不久出现反应差、顽固性惊厥、喂养困难，入院时查血气分析提示严重代谢性酸中*，考虑该患儿可能是临床上较少遇见的一类疾病——先天性遗传代谢病。为明确诊断，进一步完善血氨、血浆乳酸检查，并外送血串联质谱和尿气相色谱/质谱检查，检查结果如下：图1血串联质谱检查图2尿气相色谱/质谱检查结合患儿临床表现出现反应差、顽固性惊厥、喂养困难、严重代谢性酸中*，实验室检查提示高氨血症、高乳酸血症，血串联质谱检查提示丙酰肉碱增高，尿气相色谱/质谱检查提示甲基丙二酸、甲基枸橼酸增高，最后诊断：甲基丙二酸血症。到此，最后诊断总算水落石出，所以在临床上遇见新生儿出生后不久即出现抽搐，除了考虑常见的病因以外，千万不要遗漏先天性遗传代谢病这一大类疾病，最好入院时能够同时完善血氨、血浆乳酸、血气分析的检查，有助于给我们年轻临床医生提供诊断的线索。在此，笔者总结了有关甲基丙二酸血症的知识，与各位新生儿科医生一起讨论和学习。甲基丙二酸血症有机酸血（尿）症是临床上最常见的一类遗传代谢病，目前已经发现50余种，其中甲基丙二酸血症（methylmalonicacidemia，MMA）最常见。一、病因由于甲基丙二酰CoA变位酶（MCM）或其辅酶维生素B12（VitB12）代谢缺陷，使L-甲基丙二酸CoA在线粒体不能转变为琥珀酸而蓄积，继而水解为甲基丙二酸，导致有机酸在体内蓄积。若维生素B12代谢缺陷，导致同型半胱氨酸代谢障碍，可出现甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症。甲基丙二酸的代谢途径二、临床表现新生儿早期（出生后2～3天）起病，临床表现无特异性，多表现为反应差、喂养困难、呕吐、呼吸急促、昏迷、惊厥、肌张力低下。急性期可见昏迷、严重代谢性酸中*、酮症、低血糖、高乳酸血症、高氨血症、肝肾损害，甚至脑水肿、脑出血。三、实验室检查1、血氨增高，严重代谢性酸中*，酮中*。2、甲基丙二酸可弥散至细胞外，在血液和尿液中可以检出。①血串联质谱分析：血中出现大量甲基丙二酸、丙酰肉碱、甘氨酸、丙氨酸。②尿气相色谱/质谱分析：尿中出现大量甲基丙二酸、甲基枸橼酸、3-OH-丁酸盐。3、同时测定血清、尿液总同型半胱氨酸浓度以除外合并同型半胱氨酸血症。四、诊断遵循临床诊断→生化诊断→酶学诊断→基因诊断的原则。根据出生后不久出现拒食、呕吐、反应低下、惊厥、昏迷，化验检查提示代谢性酸中*、AG增高、血氨高、血及尿酮体增加，串联质谱分析或尿气相色谱/质谱分析在血或尿中检测出大量甲基丙二酸可做出初步诊断，进一步检查可完善酶学分子生物学检查和基因检测。五、鉴别诊断注意与化脓性脑膜炎、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿败血症、其他先天性遗传代谢病等相鉴别。六、治疗甲基丙二酸血症的治疗原则为减少蓄积、补充需要、促进排泄。1.对症治疗①由于甲基丙二酸血症常伴严重代谢性酸中*，表现为呕吐、抽搐、昏迷，所以对于新接诊的病人，在诊断尚未明确之前应立即做紧急处理，包括辅助呼吸、静脉输注NaHCO3纠正酸中*、补液纠正脱水、输入葡萄糖提供提供热量等。②由于感染常为甲基丙二酸血症急性发作的诱因，故应积极控制感染。③由于有机酸及其衍生物损害中枢神经系统，必要时可进行腹腔透析、血液透析和利尿的方法去除*性代谢物。2.饮食治疗限制蛋白质的摄入，每天不超过1.0～1.5g/kg，摄入足量的碳水化合物满足机体的能量需要。选用不含异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸和苏氨酸的特殊配方奶粉进行喂养。3.大剂量维生素维生素B12可用于治疗维生素B12有效型甲基丙二酸血症，剂量1～2mg/d，肌注。对疑似本病的患儿应首先进行大剂量维生素B12试验性治疗，连续3～6天，尿甲基丙二酸及血丙酰肉碱水平下降的幅度超过30%视为治疗有效。4.左旋肉碱左旋肉碱能促进甲基丙二酸和丙酰肉碱排泄，增加机体对天然蛋白质的耐受性，剂量50～mg/（kg.d），静脉滴注或口服。七、预防羊水甲基丙二酸浓度或酶活性测定，DNA分析可做产前诊断。
参考文献：
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编辑：菁媛题图来源：站酷海洛投稿及合作：zhangjingyuandxy.cn最新专栏《聚焦新生儿》，每周二更新专注讲解新生儿问题担心错过精彩推送？简单3步设置星标??「订阅号」列表每晚20:00不见不散！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇