本文来自台湾血液透析临床指引中的第VI章内容
VI.肾性骨病变
钙磷平衡与肾性骨病变
虽然肾性骨病变的发生起始于肾衰竭的早期，但是有症状或是较严重的变化，却多在需要开始透析治疗之后。所谓的肾性骨病变，即是因肾衰竭导致血中钙磷离子平衡失调，致病机转其中牵涉到副甲状腺素(PTH)与活性维生素D3的浓度影响，进而引发的骨骼病变称之。
肾性骨病变主要包含有：1.高转化纤维性骨炎，以继发性副甲状腺亢进症为主；2.低转化骨软化症与动力不全性骨病变，而骨软化症常起因于铝中*；3.混合型骨病变，则是混合继发性副甲状腺亢进症与骨软化症的一种骨病变。
过高的副甲状腺素(PTH)在人体有许多的不良效应，常见者如神经*性造成中枢或周边神经病变，亦可能导致心肌病变、胰岛素分泌失调、脂质代谢异常、免疫功能损伤、代谢性酸中*与破坏蛋白质的组合和异化代谢等，甚至产生红血球生成激素(EPO)治疗的抗性。虽然有学者认为低转化骨病变或偏低的副甲状腺素，并没有多大的不良预后，但是仍有研究证明这类患者的住院天数次数多、容易骨折或感染、而且死亡率较高，值得吾辈多加注意。
高磷酸盐血症可引发低钙血症，并减少维生素D3的生成制造，与直接刺激副甲状腺增生并增加副甲状腺素的分泌，除并发继发性副甲状腺亢进症外，亦容易导致患者软组织钙化；甚至有研究亦证实高磷酸盐血症是高罹病率、高死亡率的独立危险因子。而高钙血症也有不良作用，会过度抑制副甲状腺素，造成低转化动力不全性骨病变。总之，钙磷平衡对肾性骨病变的预防或治疗十分重要，吾辈务必定期检测并设法调整之。
VI.1.钙磷平衡
指引-VI.1.1:病人血中钙磷离子的浓度，务必定期测定，并且应在血液透析前抽取血液标本检测。至少每个月检测一次，需要时可缩短测定的期间。血清磷离子的目标浓度范围为2.5~5.5mg/dl，而钙磷离子的乘积数值尽量维持小于55mg2/dl2
说明：
高磷酸盐血症，除可导致继发性副甲状腺亢进症外，也是透析病人死亡的重要危险因子。病人的血清磷6.5mg/dl者，死亡率比正常者多出27%。至于钙磷离子的乘积55mg2/dl2者，除可引起软组织与血管尤其是冠状动脉的钙化外，同样也会增加病人的死亡率。
指引-VI.1.2:当病人的血清磷离子升高超过5.5mg/dl时，首先应考虑病人血管通路的重复循环问题，以及透析的时间与透析量足够与否的问题。再来则考虑病人的饮食成分或者磷离子结合剂的使用问题。
说明：
血液透析病人的血清磷离子，主要是依赖透析时清除调整，上升的数值可能代表抽血时间并未空腹，尤其是透析剂量可能不足；或者饮食的成分过多磷酸盐，或是磷酸盐结合剂的剂量与使用时间不正确。
VI.2.磷酸盐结合剂的使用
指引-VI.2.1:医护人员照顾长期透析的病人，应尽量维持其磷酸盐的血中浓度在2.5~5.5mg/dl间。
可采用的方法除饮食照会营养师外，即需添加磷酸盐结合剂与加强透析效率。目前临床上可使用的磷酸盐结合剂有：氢氧化铝、碳酸钙、醋酸钙、柠檬酸铁及sevelamer(商品名renagel)。原则上当磷酸盐血中浓度超过7mg/dl时，建议可采用氢氧化铝充当磷酸盐结合剂，并于三餐正餐中咬碎与食物一起吞服为佳。因恐怕造成铝中*，故不宜长期服用。当磷酸盐浓度在7mg/dl以下，而在正常数值4.5mg/dl以上时，则建议采用碳酸钙或醋酸钙充当磷酸盐结合剂。然而当血清钙离子浓度超过10.5mg/dl，或者钙磷离子的乘积数值超过55mg2/dl2时，除降低透析液中的钙离子浓度外，可考虑采用柠檬酸铁或sevelamer充当磷酸盐结合剂。
说明：
高磷酸盐血症与高数值的钙磷离子乘积，常常会缩短透析病人的寿命，以及较多的心血管疾病发生。其间的机转经常并有血压升高、循环过度负荷、增加心脏工作与动脉压力。多重的因素导致高磷酸盐血症与高数值的钙磷乘积，因此多方的考虑与调整是必需的，也因此需要紧密的追踪治疗。或许在排除透析剂量不足、动静脉瘘管重复循环过高及血液流速太低后，可能要加强透析，增加次数与延长透析时间，甚至考虑实施血液透析过滤术（HDF）治疗。
指引-VI.2.2:长期透析尿*症患者的血清钙浓度（totalCa++）应尽量维持在8.5~10.5mg/dl间。
血清钙浓度偏低的患者除给予碳酸钙片外，尚可考虑透析时采用高钙浓度（3.5mEq/L）的透析液，或者必要时考虑给予活性维生素D。血清钙浓度偏高大于10.5mg/dl的患者，除减少碳酸钙片的服用外，可考虑采用较低钙浓度（3.0或2.5mEq/L）的透析液；另外尚需考虑患者是否并发有副甲状腺亢进症、铝中*、动力不全型骨病变、维生素D过量及患者卧床而太少活动、或者其他可能导致高血钙症的病原。宜寻找其病因并根据病因之病理学调整治疗。
说明：
长期透析患者的钙磷平衡，一般医师多注意高磷血症的控制；近年则有不少学者重视高血钙症的控制，因为高血钙症尤其是高钙磷乘积的患者，容易造成血管钙化、软组织钙化，甚至影响心血管功能。钙磷离子平衡调整的方法，除饮食药物外，透析液钙浓度、透析剂量、维生素D与副甲状腺功能及骨骼状态，都需全面考虑调整治疗。
VI.3.透析液钙浓度的调整
指引-VI.3.1:各个血液透析单位应具备至少有3.5mEq/L与3.0mEq/L及2.5mEq/L三种钙浓度的透析液。
刚开始透析的病人，常有低血钙症，则可采用3.5mEq/L钙浓度的透析液；然而当病人因服用含钙的磷酸盐结合剂与活性维生素D，导致病人发生高血钙症，或者因病人罹患有低转化动力不全骨病变之时，则可考虑采用较低钙浓度的透析液，但需特别注意病人在透析当中血压的变化。
说明：
高钙浓度的透析液可以抑制副甲状腺素（PTH），并且在透析当中，病人的血压血液动力较为稳定；缺点则可能造成病人的高血钙症，以及低转化动力不全骨病变。而低钙浓度的透析液则可降低病人高血钙症的发生，尤其给予病人更大的空间服用活性维生素D与含钙的磷酸盐结合剂；缺点则在可能刺激副甲状腺素的分泌，与血压降低或血液动力较不稳定。因此密切的观察或诊视检查病人，加上适当的调整透析处方，应可维持良好的病人状况。
指引-VI.3.2:透析液镁离子浓度宜设定在0.5-1.0mEq/L间，升高透析液镁离子浓度可能减少病人的心律不整发作，血液动力可能较稳定，但是会导致病人的高镁血症；降低透析液镁浓度，可以增加含镁的磷酸盐结合剂剂量，并减少高钙血症的发生，但是可能造成病人有症状的低镁血症。因此建议必要时，宜检测患者的血液镁离子浓度，维持在1.7-2.2mEq/L（或0.6-1.0mmol/L）间。
说明：
长期透析的慢性肾衰竭患者，经由肾脏排泄的镁离子剧减，容易造成高镁血症。当透析液镁离子浓度过高，或患者服用较大量含镁的胃乳片轻泻剂时，可能突然发生高镁血症。至于多囊肾或慢性肾盂炎等之肾衰竭患者，则可能原本就有低镁血症的现象，若采用的透析液镁离子浓度过低，更可能导致有症状的低镁血症。所以当有临床之适应症时，宜检测患者的血液镁离子浓度，并调整透析液镁浓度进行透析治疗。
VI.4.透析效率
指引-VI.4.1：增加透析效率可改善高磷酸盐血症
说明：
经由使用Hemodiafiltration(HDF)或增加透析时间(如每周透析3次；每次5到6小时)，透析频率(如每周透析3次至每周透析5到6次)，皆可增加透析效率，改善高磷酸盐血症情形。Mucsi(28)等人以每晚8到10小时，于晚上睡觉时周透析6到7次的交叉实验显示可明显改善高磷(6.5mg/dL到4.0mg/dL)，甚至到第4个月时虽然饮食中的磷提高50%，仍可不用任何磷结合剂。同样的，Minutolo(29)等人以16位患者，分别以HD和HDF各3个月，虽然同样的KT/V、蛋白质摄取、和等剂量的磷结合剂，但透析前的磷仍然改善，由5.8mg/dl降至4.4mg/dl(p0.05)，钙磷乘积也有相同的变化。
VI.5活性维生素D的使用
指引VI.5.1：在适当血清钙、磷控制下，副甲状腺素仍在~pg/ml以上时，应采用口服或静脉注射活性维生素D。
说明：
1.在适当血清钙、磷控制下，副甲状腺素仍在~pg/ml以上时，应开始用低剂量活性维生素D治疗。
2.目前临床上可以使用的活性维生素D及其类似物有alfacalcidol(1-a-hydroxyvitaminD3)、calcitriol(1,25-dihydroxyvitaminD3)、doxercalciferol(1-a-hydroxyvitaminD2)、paricalcitol(19-nor-1,25-hydroxyvitaminD2)及22-oxacalcitriol。一项人分别使用paricalcitol及calcitriol，36个月的回溯追踪显示paricalcitol组有较好的存活率及较低的血清钙、磷增高(2)。目前台湾临床上可使用的有alfacalcidol及calcitriol。
指引VI.5.2：活性维生素D治疗时，应采渐进增加剂量，同时持续追踪血清钙、磷、避免高钙血症、高磷酸盐血症之伤害。
说明：
1.虽然人体外实验及药物动力学上显示间歇性给药优于持续性，较早的研究报告也显示静脉注射有较佳的效果（3,4,5），但并没有确实证据医学显示活性维生素D，间歇性给药优于持续性、静脉注射优于口服给予；不过静脉注射的顺从性优于口服，也可以达到较高的剂量（6,7,8）。
2.使用活性维生素D治疗时，血中钙磷浓度必须密切监测，避免高钙血症、高磷酸盐血症发生，必要时应更改透析液中钙浓度或选用非钙的磷结合剂(9)。
指引VI.5.3：使用活性维生素D治疗，当副甲状腺素接近目标值(~pg/ml)时，即应降低剂量以避免过度抑制副甲状腺素或造成动力不全性骨病变。
说明：
Sherrard等人对位透析患者骨切片分析以低转化骨病变占多数，高达位(53.7%)，其中又以与铝无关的动力不全性骨病变为主达34.0%（88/），同时透析患者骨头对副甲状腺素具抗性，为避免低转化骨病变的造成，副甲状腺目标值应保持在~pg/ml。（8-1,8-2）
VI.6副甲状腺切除或经皮穿刺乙醇注射
指引-VI.6.1：持续严重副甲状腺亢进合并有症状，如高钙血症、calciphylaxis，无法解释的肌病变等，对内科疗法无效者，应考虑外科治疗或经皮细针乙醇注射。
说明
1.内科疗法无效而持续副甲状腺亢进,多因持续高磷酸盐血症或副甲状腺发生了变化(nodularhyperplasia)(6,7)，副甲状腺上的VitaminDreceptor或是Calciumsensingreceptor其数目降低，以至于对治疗具抗性(10,11)。
2.由于缺乏好的证据医学研究，有关持续副甲状腺亢进到底是用开刀好还是内科治疗好，莫衷一是；尤其是在无症状者其对mortality或morbidity是否有不良影响，也未有答案，对这样的患者是否进行外科治疗更值得探讨。
3.现阶段多数的看法是对下述情形者建议开刀
¨calciphylaxis(12,13)¨持续高钙或高磷酸盐血症并有严重副甲状腺亢进(大于8倍正常值)(12)¨因副甲状腺亢进引致的骨折、肌肉病变，extraskeletalcalcification(12)
4.不过近来有倾向提早开刀治疗，因为研究显示当副甲状腺重超过mg或mg(13-17)时，多数的副甲状腺呈nodularhyperplasia，内科治疗多半失败。
5.开刀的方式有部份副甲状腺切除、全副甲状腺切除、全副甲状腺切除加自体移植，熟优熟劣未有定论。(18-20)
6.超音波引导下经皮穿刺直接于副甲状腺注入乙醇，或者是活性维生素D，近来有不少报告，尤其是在日本方面(21,22,23)，医院。不过宥于技术上的困难以及操作的流程良窳，其效果与副作用不是很稳定，也因为如此”JapaneseSocietyforParathyroidIntervention“定出了一套准则以供遵循(21)。
7.副甲状腺切除会加重铝中*相关之软骨化症，所以开刀前之筛检是必需的(24,25)。
VI.7血管钙化
指引-VI.7.1：透析患者有高比率的冠状动脉钙化和高比率的心血管死亡率，应极力避免高磷和高钙磷乘积。
说明:
1.透析患者有比一般人高的心血管疾病，根据Foley(26)的报告，30岁左右的透析患者其因心血管疾病的年死亡率相当于80岁非透析患者。Goodmann(27)，年于NEJM上的论文更显示在20至30岁的年轻透析患者，高达88%已有冠状动脉钙化，依据资料分析其相关因子为高磷、高钙磷乘积，年纪较大，较多的磷结合剂，较长的透析年资。
2.血管钙化的评估乃以EBCT(electronbeam