笔者几天前遇到1个患儿，发热、呕吐、嗜睡、皮疹伴酸中*，通过解读血气分析，成功避免了误诊，特分享如下。
1.病例回顾
（1）病史如下
患儿，女，8个月13天，因「发热2天、呕吐、嗜睡1天，昏迷伴呼吸急促1小时，无尿」入院。
既往体健，本地近期有手足口病流行。
查体：T：38.3℃，浅昏迷状态，皮肤干燥，四肢发凉，呼吸深快，右足底有1个2x2mm淡红色丘疹，双手、臀部及口腔未见疱疹；口唇无紫绀，咽红；颈软，双侧呼吸音粗，未闻及啰音；心率次/分，心音有力，心律齐，未闻及心脏杂音；腹部柔软，无腹部包块，肝、脾脏未触及，肠鸣音正常；四肢活动可，毛细血管充盈时间约3秒。
辅助检查：血常规：WBC:16.50x/L、N：0.，L0.，HBg/L，PLTx/L,C反应蛋白1.3mg/dL,EV71-IgM(-).
初步诊断：①肠道病*感染？②脑干脑炎？
入院后完善病史、查体，监测生命体征，完善血气分析、微量血糖、生化血糖、肾功能等，予以生理盐水20ml/kg扩容。
血气分析结果：PH7.03，PCOmmHg，POmmHg，Na+mmol/L，K+3.2mmol/L，Ca2+1.56mmol/L，HCO3-（无法显示），Lac2.8mmol/L，GLU23.1mmol/L,微量血糖17.2mmol/L。
（2）疑点
患儿发热、呕吐、浅昏迷，足底淡红色丘疹，心率、呼吸增快，四肢发凉，血糖升高，外周血WBC升高，结合本地手足口病流行史，肠道病*感染心肺功能衰竭前期需考虑？
血气分析乳酸2.8mmol/L，与心肺衰竭、循环障碍造成的代谢性酸中*相比，PH7.03符合吗？
（3）解读患儿的血气分析
①代谢性酸中*常见病因
②本科室血气分析仪无法检测氯离子浓度，患儿HCO3-值未正常显示（血生化也未显示CO2值），只能通过病因分析是高Ag的代酸还是正常Ag（高氯性代酸）。
③患儿如果考虑肠道病*（Ev71可能）感染的心肺衰竭、循环障碍，机体组织缺氧引起的代酸应该是乳酸酸中*，患儿PH为7.03，乳酸值却只有2.8mmol/L，暂不考虑。
④该患儿属于乳酸不高的代酸，有以下几种可能：
高氯性代酸：患儿发育可，血钠、血钙不低，肾小管酸中*暂不考虑，无腹泻等肠道丢失碱性液病史，不支持；
非乳酸增高的高Ag性的代酸：患儿无外源性摄入固定酸，如甲醇、乙烯乙二醇中*，水杨酸盐中*，长期输盐酸氨基酸溶液等病史，无肾功能损害，暂不考虑；
酮症酸中*：血糖高达23.1mmol/L，再次追问家属，诉患儿近10天有多饮（哭闹、手抓奶瓶动作，喂水时呈饥渴状，喂水后哭闹缓解）、多尿病史，考虑糖尿病酮症酸中*。
（4）最终诊断
急行血酮体检测，结果为6.2mmol/L；扩容补液排尿后送尿酮体检查，结果是+++，支持糖尿病酮症酸中*的诊断。生化室报患儿血糖（氧化酶法）危急值23.73mmol/L。
（5）处理
扩容后予以胰岛素0.1u/kg.h泵维，计算患儿48小时补液量持续补液等处理，最终患儿转危为安。
2.为什么不主张过于积极静滴碳酸氢钠纠酸？
代谢性酸中*，不主张过于积极静滴碳酸氢钠纠酸，原因如下：
（1）快速输入碱性液后PH上升，酸中*导致的呼吸深快减轻，血中中和氢离子产生的PCO2和CO2上升，酸中*时HCO3-不易通过血脑屏障和细胞膜，而CO2可以进入脑内和细胞内，导致细胞内酸中*加重；
（2）有机酸血症的酸中*，有机酸可随病情变化而增减，如糖尿病酮症酸中*，输注胰岛素后，酮体被细胞摄取，代谢为CO2排出，酸中*自行纠正，输入的碳酸氢钠反而造成代碱；
同样缺氧造成的高乳酸血症，一旦缺氧改善，乳酸代谢为CO2和水排出体外，输入的碳酸氢钠也会造成代碱；
如患者休克缺氧无改善，体内加速生成乳酸，输入的碳酸氢钠不足以中和纠正继续产生的乳酸；
（3）快速输注SB纠正酸中*后可能出现低血钾和游离性钙降低，出现抽搐；
（4）如果存在低氧血症，输入SB后，组织液PH升高，组织中毛细血管端的氧合血红蛋白不易解离，加重组织缺氧；
（5）血容量过快增加，可能会造成心衰，肺水肿；
（6）快速输注SB可导致高纳血症。
3.酸中*情况下，什么时候可以输注碳酸氢钠呢？
（1）体内HCO3-丢失过多导致的正常Ag代酸，体内不易产生HCO3-，如肾小管酸中*，腹泻导致的高氯性酸中*等，可以予以SB纠正；
（2）PH＜7.20的严重酸中*（脓*性休克纠酸的PH值为7.15，且强调给予充分液体复苏后仍低于该值），为争取抢救时间，可以予以SB治疗。
4.儿科临床常见的纠酸误区有哪些？
（1）急性呕吐予以补碱治疗
急性呕吐可导致代酸（高Ag代酸），补液时主张予以生理盐水，而不是补碱处理。
（2）缺氧导致的乳酸酸中*在缺氧无改善时予以补碱治疗
临床常见肺部疾病呼吸困难的患儿，因缺氧导致乳酸酸中*，通气障碍造成呼吸性酸中*，通气功能未改善时SB纠酸，会加重细胞内酸中*，抑制呼吸系统对酸中*的代偿。
（3）酮症酸中*时予以补碱
DKA的补碱原则与一般脱水酸中*不同，需严格掌握应用指征。
补碱不当，会加重中枢神经系统酸中*和组织缺氧，加重低血钾，改变钙离子浓度；
经过输液和胰岛素治疗后，体内过多的酮体可转化为内源性HC03-，酸中*得以纠正；
只有治疗后，血PH仍＜6.9，病情严重者才考虑使用碱性液。
（4）SB的用量过大，静滴速度过快
目前主张纠正到7.20～7.30之间，用量1～2mmol/kg，此量约提高血HCO3-3～6mmol/L。
纠酸时速度不宜过快，SB在4～5小时内缓慢静滴。
本文作者：鹿欣玫，医院儿科
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