肺源性呼吸困难
呼吸系统疾病使患者的通气功能和/或换气功能受损,达到一定程度时都会发生呼吸困难。根据呼吸困难发生的时相分为:
(1)吸气性呼吸困难:患者常有刺激性干咳或吸气性喉鸣,查体可见吸气相延长和“三凹征”,即吸气时呼吸肌为克服气道阻力用力收缩而使胸腔负压增大,造成胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。
①上呼吸道疾病:如急性喉炎、喉头水肿、喉头痉挛等。
②气管疾病:如气管异物、肿瘤、气管外压性狭窄等。
(2)呼气性呼吸困难:小气道狭窄和肺泡弹性回缩力下降是呼气性呼吸困难发生的主要机制,查体可见呼气相延长和哮鸣音。
①COPD:是呼气性呼吸困难最常见的原因。常有慢性咳嗽、咳痰病史,后期出现劳力性呼吸困难。
②支气管哮喘:表现为发作性呼气性呼吸困难。
(3)混合性呼吸困难:主要发生机制为气体交换面积减少、弥散功能下降等换气功能障碍。查体常常有呼吸浅快、呼吸音异常和病理性呼吸音。
①肺实质病变:如重症肺炎、肺结核、肺不张、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。
②肺血管病变:如肺栓塞、特发性肺动脉高压等。
③肺间质病变:如特发性间质性肺炎、各种原因所致的以纤维化为主的尘肺、结缔组织病所致的肺部病变等。
④胸膜病变:如气胸、大量胸腔积液等。
心源性呼吸困难
最常见的原因为慢性充血性心力衰竭,常见病因包括冠心病、高血压性心脏病、心瓣膜病(尤其是二尖瓣狭窄)、心肌病等。根据受累心脏解剖部位的不同,可分为左心衰竭和右心衰竭。
(1)左心衰竭:夜间阵发性呼吸困难是慢性充血性心力衰竭的特征性表现。患者常于睡眠中憋醒、出汗,必须坐起或站立方可使呼吸困难缓解。严重病例夜间无法平卧,为缓解呼吸困难,患者被迫采取端坐位。急性左心衰竭时,由于肺水肿和严重的低氧血症,患者常常面色发绀、大汗淋漓、端坐呼吸。肺部可闻及大量哮鸣音,酷似支气管哮喘的发作,又称为“心源性哮喘”。发展为严重的肺泡性肺水肿时,可咳粉红色泡沫样痰,并出现大量湿啰音。体检时常常发现器质性心脏病的体征,如心脏扩大、病理性杂音、奔马律等。
(2)右心衰竭:最常见的病因为慢性肺源性心脏病,还有心包积液和缩窄性心包炎等。慢性左心衰竭可引起右心衰竭。
(3)先天性发绀型心脏病:主要病理改变为心脏右向左分流,如Fallot四联症。患者常常在出生后即出现发绀,活动时由于血氧饱和度进一步下降,常常感觉呼吸困难和乏力。Fallot四联症患者常常采取蹲踞位以缓解呼吸困难。
(4)其他:肺动脉瓣狭窄,可因心排血量下降出现呼吸困难。
中*性呼吸困难
CO中*可引起红细胞携氧能力显著下降,引起呼吸困难。患者常常有相应的暴露史,严重者可出现意识障碍,口唇呈樱桃红为其重要特征。血液检查可见碳氧血红蛋白含量明显增加。
亚硝酸盐中*,又称肠源性发绀,其主要机制为血中高铁血红蛋白含量增加,使得红细胞的携氧能力下降。
有机磷中*可引起肺水肿,发生呼吸困难。
血液病性呼吸困难
因红细胞携氧能力下降造成机体缺氧,引起代偿性呼吸、心率增快,出现呼吸困难。常见于重度贫血,典型表现为劳力性呼吸困难。贫血的发生速度、严重程度和呼吸困难的症状相关,贫血发生越快、程度越重,症状就越明显。相反,如果是慢性贫血,则可能因为红细胞携氧能力的代偿性增强而使组织缺氧程度减轻,呼吸困难可不明显。常常伴有头晕和乏力。
心因性呼吸困难
是呼吸困难常见的原因,常常与紧张、焦虑或抑郁有关。患者常常描述“难以进行深呼气或是不能吸气到底”,仔细观察会注意到患者常常不由自主地反复进行深长的呼吸。呼吸困难常常发生于静息状态,而体力活动无明显影响为其特点。部分患者在呼吸困难发作时有头晕眼花、手足麻木、心悸甚至晕厥等。这些症状的产生与自主呼吸调节的稳定性丧失有关,可以用过度通气和随之发生的呼吸性碱中*进行解释,并且可以通过过度通气激发试验诱发,因此又称为高通气综合征。其中大多数情况与焦虑障碍有着共同的生物学基础。体检及辅助检查常无异常发现。
异常呼吸形式
是呼吸困难的一种客观表现,详见胸部的检查。
主要包括:
(1)Kussmaul呼吸:代谢性酸中*时血中酸性代谢产物增加刺激呼吸中枢,出现深大呼吸。常见于糖尿病酮症酸中*、尿*症酸中*等。
(2)周期性呼吸:包括Cheyne-Stokes呼吸和Biot呼吸。多见于重症颅脑疾病,如脑血管意外、脑炎、脑膜炎等。
(3)低通气:非气道机械阻塞因素所致的低通气往往见于呼吸中枢抑制,如脑血管意外、头外伤、吗啡或镇静剂过量。还见于呼吸肌无力所致的泵衰竭,如重症肌无力累及膈肌或双侧膈肌瘫痪。患者呼吸浅慢或节律不规整。
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