摘要：犬子宫蓄脓是临床上最常见的导致犬败血症的原因之一，虽然多数临床医生对此疾病有一定了解，但从治疗，尤其是住院监护的角度来看，仍然有不少细节可以挖掘。
本文以一例犬子宫蓄脓患犬的住院监护和治疗为例，进行相关方面的阐述。
1、病例情况
泰迪犬，9岁，雌性未绝育，入院体重3.25Kg。正常免疫、驱虫。约10天前发现外阴流红棕色黏稠分泌物，可见犬舔舐，且伴有多饮多尿。
近3天犬精神变差，进食量及饮水量逐渐减少，尿量亦减少，每日呕吐1-2次，但主述呕吐量不大。发现外阴分泌物后开始在家口服速诺片。
2、检查
2.1体格检查
门诊检查脱水程度约8%。入院呈昏睡状态，口腔粘膜粉*色，CRT约2.5s，心率bpm，呼吸频率80bpm，心音及呼吸模式、动脉血氧饱和度未异，肺音偏粗。股动脉弱，足背侧动脉难以触及，多普勒收缩压66-70mmHg。
肛温37.4℃，肢端偏凉。腹围增大，腹部触诊困难，外阴可见少量红棕色分泌物。
2.2实验室检查
2.2.1血常规检查
血常规提示轻度贫血，轻度再生。重度炎症。
检查结果异常指标见表1。
表一血常规检查异常指标
2.2.2生化检查
生化检查提示氮质血症，另外磷离子、球蛋白、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、胆固醇浓度升高。
检查结果异常指标见表2。
表二生化检查异常指标
2.2.3血气检查
静脉血气检查可见钠离子、氯离子浓度偏低，钾离子浓度、尿素氮升高。代谢性酸中*伴呼吸性碱中*。
表三血气检查异常指标
2.2.4超声检查
超声检查提示子宫蓄脓、右侧卵巢囊肿、左侧髂内淋巴结增大。双肾皮质回声增强。胰腺形态尚可。
3、诊断
结合病史及检查结果，可确诊犬患有子宫蓄脓，并可能伴有肾损伤。从生化指标推测犬还并发肝内胆汁淤积和内*素/缺氧导致的肝损伤。
4、治疗方法
人医上针对败血症处理，已经有一套成熟的治疗方法，这些方法被称为“Bundle”，意为联合使用比单独使用时会产生更好的效果。人医的“Bundle”包括以下内容：（1）乳酸监测；（2）培养（血、组织、液体）；（3）感染源控制及尽早使用抗生素；（4）液体疗法及血管加压素纠正低血压；（5）CVP和ScvO2监测[1]。这些原则运用于兽医时也被证明有良好效果。医院与人医医疗条件的差距，“Bundle”的内容可有适当变化，但整体的治疗思路相同。
本患犬使用的针对动物败血症的“Bundle”内容主要包括：（1）改善灌注和氧合；（2）肠外抗生素；（3）样本培养和药敏试验；（4）尽快确定是否手术。
4.1改善灌注和氧合
4.1.1改善灌注
从病史及体格检查、实验室检查结果，可判断犬处于分布性休克状态，且可能并存有低血容量休克，需要紧急进行液体复苏。先使用等渗晶体液，结合血气检查结果中的离子浓度和酸碱状态，选用乳酸林格氏液（LRS）进行复苏，犬对复苏反应良好，复苏结束后血压出现下降，使用血管加压药物维持，一段时间后逐步下调用量至停止，犬灌注维持良好。
４1.2改善氧合
虽然休克状态代表着机体缺氧，但这并不意味着必须吸氧。如下图１，氧输送DO2由心输出量（CO）
图一氧输送（DO2）影响因素示意图
CO：心输出量；CaO2：动脉血氧含量；PaO2：动脉氧分压；Hg：血红蛋白浓度；SpO2：脉搏血氧饱和度；HR：心率；SV：每搏输出量；Preload：前负荷；Afterload：后负荷；Contractility：心肌收缩力；MAP：平均动脉压；SVR：外周血管阻力。及动脉血氧含量（CaO2）决定。
动脉氧分压（PaO2）对CaO2的影响很小，而主要由血红蛋白浓度（Hg）及脉搏血氧饱和度（SpO2）决定，从血常规及SpO2的测量值来看，犬的CaO2暂时处于相对正常范围。从心输出量来看，心率（HR）已经提升，故造成机体缺氧的主要原因在于每搏输出量（SV）的不足。
因此，此时患犬的氧合改善应从前负荷（Preload）、后负荷（Afterload）和心肌收缩力（Contractility）着手，而吸氧的意义有限。
4.2肠外抗生素
SurvivingSepsisCampaign在发表的针对严重败血症和败血性休克的管理指南中[2]，提出如下建议：（1）对于败血症/败血性休克，强烈建议在1h内给予静脉抗生素；（2）对于败血症/败血性休克，推荐进行经验性多药疗法（扩大治疗谱并且使用不同等级的抗生素以加快病原消除），一旦病原及敏感性确定、临床症状改善，需缩小抗生素治疗谱。
按照以上要求，本患犬住院期间选用静脉注射头孢噻呋钠结合皮下/口服给予阿莫西林克拉维酸的方法，十天后患犬稳定出院，改为继续口服阿莫西林克拉维酸一周。
4.3样本培养和药敏试验
需要注意的是，在进行样本培养和药敏试验之前，需要使用经验性抗生素。对于子蓄患犬，手术摘除子宫后进行取样无疑是最为准确和安全的方式。此外，对于开放性子蓄，可使用无菌棉签在头侧阴道采样，但阴道内细菌可能与子宫不同。同时，子蓄患犬常常并发暂时性的泌尿道感染，但一般在手术完成后感染即可解除，故无需进行尿液的培养和药敏试验[3]。
本患犬未进行样本培养和药敏试验，主要原因是考虑到子蓄的大多数致病菌为大肠埃希菌，且所用抗生素为广谱。但从严谨的角度看，还是应当进行培养及药敏试验，如此可确保细菌对抗生素的敏感性，并有助于减少多药疗法使用天数，延缓细菌耐药性发展。
4.4尽快确定是否手术
针对子蓄患犬，多数建议手术治疗[3]。考虑到患犬入院时处于休克状态，故以尽快的速度调整体况后，于第2天上午成功进行病理性子宫卵巢摘除术。
5、主要的住院监护项目
虽然有“Bundle”作为治疗上的指导，但在子蓄导致休克的重症患犬稳定出院之前，还有不少监护项目需要做好。
5.1灌注、水合指标监测
在患犬入院进行液体复苏期间，灌注指标（血压、心率、粘膜颜色、CRT、脉搏、肢端温度、尿量等）及水合指标（粘膜湿润度、体重、进出量、水合过度表现等）的监测应当密切进行。按照中度低血容量进行复苏，初始液速为50ml/kg/h，每15-20min监测灌注及水合指标变化，并及时做出调整。下图2展示了患犬收缩压及部分其他灌注指标的变化。可观察到患犬灌注指标在液体复苏期间改善良好，后期液速下调后出现血压波动，使用多巴胺和去加肾上腺素维持良好，逐渐停用后血压等灌注指标仍可维持。
图二患犬收缩压及部分其他灌注指标的变化SBP：多普勒收缩压；DA：多巴胺；NE：去甲肾上腺素
其他灌注指标和水合指标的变化大致如下：心率于术前在-bpm波动，术后在80-bpm波动；尿量可；次日早晨粘膜湿润，体重较入院上升约3%；呼吸频率由入院的80bpm逐渐降至术后的20~30bpm，呼吸模式、呼吸音未觉明显异常。
5.2体温监测
对于子蓄病例来说，全身性细菌感染，白细胞等细胞释放花生四烯酸，可提高体温调定点导致体温升高。而对于重症动物来说，体温调节能力可能丧失进而导致低体温。所以子蓄病例体温高低的变化并不能肯定，应当根据监测结果进行适当的保温或降温措施。本患犬入院肛温为37.4℃，肢端凉，采用毛巾保温及液体复苏后体温逐渐正常。
需要注意的是，对于灌注不良的低体温动物来说，为保证核心器官的灌注，不宜外周加温过快。
5.3血糖监测
据人医研究显示，良好的血糖调控有助于降低ICU患者的死亡率[2]。对于败血病例，导致低血糖的因素可能包含摄入减少、肝功影响、炎症介质的作用导致血糖过量消耗、低血压和低血氧引发无氧酵解导致血糖过量消耗[1]。本患犬入院当天夜间血糖低至3.6mmol/L，使用2.5%至1%含糖液维持血糖正常。
5.4酸碱紊乱
患犬的酸碱变化如下表3。入院前发生代谢性酸中*和呼吸性碱中*。代酸的发生不难判断与灌注不良相关，纠正主要依靠液体复苏。引起呼碱的可能因素包括代酸代偿、灌注不良、疼痛、败血症等因素，纠正灌注问题后呼碱有所改善。但是，患犬术后发生了较为严重的呼吸性酸中*，且SpO2及RR出现下降，推测与麻醉苏醒期肺泡通气量下降有关，予以吸氧后呼酸逐渐消除。需要提出的是，重症病例呼酸的纠正主要依靠纠正潜在病因，且一般情况下可吸氧，若动脉二氧化碳分压＞60mmHg，应当进行机械通气[4]。
表三患犬酸碱的变化
5.5离子变化
对于血钠浓度来说，其升高或降低速度不应超过0.5mEq/L/h，以避免渗透压发生快速改变而造成神经症状。
本患犬钠离子浓度变化及检测后所输液体如下表4。对于该患犬，低钠血症的原因可能包括胃肠道丢失和并发的肾功能不全。入院使用乳酸林格氏液输注，至入院15h时，可见血钠升高速度过快，但此后又选择了含钠浓度更高的林格氏液和全血输注，使得血钠浓度进一步快速升高，所幸患犬精神状态未发生明显变化。随后使用含钠浓度较低的液体输注，患犬的血钠逐渐以合理速度降至正常范围内。推测患犬血钠浓度升高过快与暂时性的肾排钠功能障碍以及肾小管对抗利尿激素反应性下降导致低渗液丢失有关。
除钠离子外，氯离子浓度与钠离子浓度的变化相关性较大，一般不需要独立于血钠浓度进行分析。而钾离子浓度主要受摄入、尿液排出和细胞内外转移等因素的影响，本患犬入院时有高血钾，随后尿液排出增多，其浓度恢复正常。
表四钠离子浓度变化及检测后所输液体
5.6肾功能监测
约12%至37%的子蓄病例的肌酐（CREA）、尿素氮（BUN）水平升高，可能是由于脱水或可逆性肾小管损伤所致，故应当进行监测以评估肾功。本患犬的血气的尿素氮（BUN）监测值变化如下表5。可见BUN快速下降，氮质血症应为肾前性。
表五患犬BUN变化
5.7白蛋白监测
白蛋白在维持血浆渗透压上发挥重要作用，且对酸碱平衡的维持也有一定作用。子蓄病例发生低白蛋白的常见原因包括：摄入减少、感染灶炎性渗出、组织间隙丢失（血管通透性升高）、肝合成急性反应期蛋白增多、并发肾小管损伤。
本患犬的生化白蛋白变化如下表6。推测第五天的低蛋白主要受第一天检测时处于脱水状态，以及摄入减少相关。在第五天检测后，采取静脉输注白蛋白和增加鸡肉饲喂量的方法进行纠正，收效尚可。
表6白蛋白监测
5.8CBC监测
通过CBC进行对病例进行贫血情况、炎症及部分凝血功能（血小板）的监测，必要时调整治疗方案。子蓄病例常出现正细胞正色素性非再生性贫血，相关原因包括红细胞渗出到子宫内、*性物质抑制EPO生成及骨髓对EPO的反应、慢性炎症时铁利用障碍等。白细胞像常为炎性像，并可能观察到中性粒细胞中*性变化。
但重度炎症时白细胞可能减少，这与消耗增多或内*素抑制骨髓功能有关。
而血小板的减少主要受到凝血功能紊乱和骨髓抑制的影响。本患犬贫血未到达严重程度（即使是输血当天），炎性白细胞像随治疗逐步消失，而血小板数量未受到明显影响。
6、其他监测及护理项目
其他可进行监测的项目包括呼吸、凝血功能、乳酸、C反应蛋白等。
此处的“呼吸”主要是指无水合过度时的呼吸状态，因为子蓄病例的内*素和细胞因子可造成急性肺损伤和呼吸窘迫综合征[5]，故需注意监测，必要时予以吸氧及机械通气。受凝血紊乱的影响，子蓄患犬也有发生弥散性血管内凝血(DIC)的风险，故应带监测凝血指标和出血情况，必要时可输注血浆。乳酸的监测可提供良好的治疗指导和预后价值。C反应蛋白可敏感的反应患犬的炎症变化。其他重点护理项目包括疼痛管理、伤口护理、营养管理，这些内容同样重要，但本文不再做深入讨论。
7、小结
重症动物的住院监护是相对复杂的，Kirby曾提出过重症病例监护的20原则[6]。本文参考该原则，并以犬子宫蓄脓的住院病例为例，列出了目前所推荐治疗方法以及常规情况下需要重点监护的项目，以期对相关病例的处理形成一定的指导作用。
但需要注意的是，不同的子蓄病例情况有所不同，且患犬可同时并发其他疾病，兽医需要具体情况具体分析，做出合适的临床选择。
参考文献略
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