医脉通编辑撰写，未经允许请勿转载。
病例分享：40岁男性，患有1型糖尿病，因其肾结石症状复发，几天前出现恶心、呕吐和腹痛的症状。这个期间患者一直监测血糖，直到2-3天前，他的血糖一直处于正常范围内，加上不方便外出购买胰岛素，因此患者自行停用胰岛素。
患者陈述自己最初呕吐为清澈的黏液物质，但后来出现过2次黑色呕吐物。腹部弥漫性疼痛，但侧腹部疼痛感更加强烈。患者以前从未出现过恶心或呕吐的症状，加之症状没有好转，遂急诊入院。
在急诊室，心率为每分钟次，呼吸频率为每分钟24次，呼吸处于轻度窘迫状态，体格检查显示腹部膨胀，听诊时肠鸣音减少，叩诊有鼓室声，触诊存在弥漫性腹部压痛，没有反弹压痛或腹部僵硬。患者血糖水平为55.2mmol/L，阴离子间隙为36mmol/L。
图1急诊CT（上）和11个月前CT（下）检查对比
利用CT检查发现患者影像学中有新的胃扩张，而且情况比较严重，相比11个月前因为肾结石进行了CT检查胃部影像是正常的（图1）。根据患者的描述，体格检查、实验室和影像学检查将诊断范围缩小到胃出口梗阻或急性胃轻瘫，但因为CT显示没有阻塞性肿块，因此最终诊断为：糖尿病酮症酸中*合并急性胃轻瘫。
患者接受补液、胰岛素治疗以及鼻胃管减压治疗。第二天症状明显改善，腹胀减轻，肠鸣音恢复，血糖水平正常。待患者排便后取出鼻胃管。最初给患者口服液体，最后过渡到固体食物。最后实验室检查值正常后出院。
什么是胃轻瘫
胃轻瘫是指在没有机械性阻塞的情况下出现胃排空延迟，伴有恶心、呕吐、腹胀和腹痛等症状。糖尿病胃轻瘫是糖尿病患者很常见的并发症，而胃轻瘫患者中大约有三分之一与高血糖相关。
当糖尿病患者存在自主神经病变时，可能会影响消化道功能，导致胃排空延迟。此外，长期血糖控制不佳与胃排空功能障碍形成一个恶性循环，严重影响患者预后。胃排空功能异常者与正常者相比，空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白明显升高。最后，糖尿病性微血管病变造成局部供血不足可致胃平滑肌细胞变性，从而减弱胃平滑肌正常的舒缩功能。
本文作者指出：糖尿病性胃轻瘫可能是因为支配胃功能的神经受损引起的。Cajal间质细胞和潜在平滑肌的损伤可能是导致疾病发作的原因。胃轻瘫通常是慢性疾病，症状平均持续时间为26.5个月。然而，当急性血糖升高的时候，可能发生急性胃轻瘫，胃近端（贲门）压力减少，随之胃窦压力波降低，随后影响胃蠕动和胃排空能力，而远端（幽门口）压力随之增加。
相似的临床症状当心漏诊
糖尿病酮症酸中*的症状与胃轻瘫的症状有一些相同之处，比如恶心、呕吐和腹痛。急性胃轻瘫可以与糖尿病酮症酸中*同时存在，就像上述病例中提到的患者一样，糖尿病酮症酸中*属于急症，但是胃轻瘫的相关检查并不是常规检查，因此很容易漏诊。本病例是因为患者存在肾结石复发的情况，进行了CT检查，发现了胃轻瘫，及时进行了相应的处理。
有关急性胃轻瘫的相关内容我们知道的不多，这些患者长期预后如何？他们是否患有慢性胃轻瘫？是否与神经病变的发展有关？这些需要更多的研究对探索。
糖尿病酮症酸中*的代谢紊乱较复杂，临床表现多样，但是当患者存在恶心、呕吐、腹胀、腹痛的情况时，需要进行相应的鉴别诊断，比如排除梗阻。可通过内窥镜检查，腹部CT或磁共振肠镜检查排除胃出口梗阻。延迟胃排空可以通过闪烁扫描和内窥镜检查来量化。比如上述的患者根据临床症状和CT表现诊断出胃轻瘫。另外，急腹症、急性胃肠炎等也可能出现恶心、呕吐、腹痛等症状，需要与之鉴别。
处理建议和小结
?胃轻瘫通常是慢性的，但也可以在急性重度高血糖时出现急性胃轻瘫。
?胃肠道运动功能受血糖水平的影响，并且可以在短暂的时间间隔内改变，所以当血糖明显变化时需要考虑到这一点。
?糖尿病酮症酸中*症状可以掩盖急性胃轻瘫，但是影像学研究并不是常规检查项目。
?临床上进行腹部CT或内窥镜检查排除胃出口梗阻时可以排查是否存在急性胃轻瘫。
?由糖尿病酮症酸中*引起的急性胃轻瘫可以通过严格控制血糖水平，合理补液以及放置鼻胃管来迅速解决。
医脉通编译整理自：SharayahAM,HajjajN,OsmanR，etal.Gastroparesisinapatientwithdiabeticketoacidosis[J].CleveClinJMedApr;86(4):-.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇