糖尿病酮症酸中*（diabeticketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症；是由于体内胰岛素缺乏，引起糖?脂肪代谢紊乱，以致水?电解质和酸碱平衡失调；以高血糖?高酮血症和代谢性酸中*为主要表现；多见于胰岛素依赖型糖尿病（1型糖尿病）患者，发病率约占住院患者的30%，临床以发病急?病情重?变化快为特点。《危重症急救护理程序（第3版）》对糖尿病酮症酸中*相关知识点进行了介绍。
任何加重胰岛素相对或绝对不足的因素，均可成为DKA的发病诱因。常见诱因有：感染是DKA最常见的诱因，以呼吸道?泌尿道?消化道感染最为常见，占44.4%。其他常见诱因有胰岛素使用不当（突然减量或随意停用或胰岛素失效）?饮食失控（进食过多高糖?高脂肪食物或饮酒等）?应激（外伤?手术?麻醉?急性脑血管病?心肌梗死?甲状腺功能亢进?精神创伤或严重刺激等）。
病情判断
1. 症状
早期症状主要为糖尿病本身症状的加重，显著高血糖及酮体使尿量明显增多，体内水分大量丢失，多饮?多尿症状突出。患者软弱?乏力?肌肉酸痛，随着疾病的进展，可出现消化系统?呼吸系统?神经系统的症状。
?消化系统
食欲减退?恶心?呕吐在DKA早期十分常见，频繁的呕吐可进一步加重酸中*及电解质紊乱。可有上腹痛?腹肌紧张及压痛，似急腹症，甚至有淀粉酶升高。
?呼吸系统
由于酸中*，刺激呼吸中枢的化学感受器，反射性引起肺过度换气，出现酸中*呼吸（Kussmaul），呼吸加深加快，呼气中有烂苹果味为DKA最特有的表现。
?神经系统
由于糖代谢紊乱?糖利用异常，使脑功能处于抑制状态，可出现头晕?头痛?烦躁等症状，严重者出现表情淡漠?反应迟钝?肌张力下降?嗜睡?昏迷。
?循环系统
由于DKA时心肌收缩力减弱?心排血量减少，加以周围血管扩张?严重脱水，血压常下降，周围循环衰竭。
2. 体征
皮肤弹性减退?眼眶下陷?黏膜干燥等脱水症，严重脱水可出现心率加快?血压下降?心音低弱?脉搏细数?四肢发凉?体温降低?呼吸深大?腱反射减弱或消失?昏迷。
3. 辅助检查
?血糖明显升高，多在16.7~50.0mmol/L。
?血酮定性强阳性，定量5mmol/L，有诊断意义。
?血气分析及二氧化碳结合率代偿期，pH及二氧化碳结合率可在正常范围，碱剩余负值增大，缓冲碱（bufferbase，BB）明显降低，标准碳酸氢盐（standardbicarbonate，SB）及实际碳酸氢盐（actualbicarbonate，AB）亦降低。失代偿期，pH及二氧化碳结合率均可明显降低，碳酸氢根降至15~10mmol/L以下，阴离子隙增大。
?血清电解质血钠多数mmol/L，偶可升高至mmol/L以上。血清钾于病程初期正常或偏低，少尿?失水?酸中*可致血钾升高。
?尿糖强阳性。
?尿酮强阳性，当肾功能严重损害，肾小球滤过率减少，而肾糖阈升高，可出现尿糖与酮体减少，甚至消失，因此诊断时必须注意以血酮为主。
急救措施
DKA一经确诊，应立即进行紧急处理。
1.一般处理
?急抽血查血糖?血酮体?电解质?血气分析等。
?留尿标本查尿糖与酮体?尿常规。记录24h尿量，昏迷者给予留置导尿。
?保持呼吸道通畅，持续吸氧。
?对于较重的DKA患者，尤其是儿童和老年人及有其他严重并发症的患者应尽量送入ICU进行抢救。
2.补液
DKA常严重脱水，可达体重的10%以上，血容量不足，组织微循环灌注不足。
?迅速纠正失水以改善微循环与肾功能是抢救DKA的首要措施。迅速建立两路静脉通道，一路为小剂量胰岛素治疗，一路为抗生素或纠正水和电解质失调。
?早期以补充生理盐水为主，避免输入低渗液而使血浆渗透压下降过速，诱发脑水肿。补液宜先快后慢，每天总量为~ml，严重脱水者日输液量可达~ml。
?发生休克或低血压者须补充胶体液如右旋糖酐?血浆或全血等，并给予其他抗休克治疗。
3.胰岛素的应用
为治疗DKA的主要措施，通过迅速补充胰岛素，纠正糖和脂肪代谢紊乱和因此而继发的高酮血症和酸中*。主张选用短效胰岛素，小剂量静脉持续滴注法，以每小时0.1U/kg静脉维持（50U胰岛素加入生理盐水ml，1ml/min速度持续滴入）。
对昏迷?高热?休克?酸中*深大呼吸等患者，可用首次负荷量胰岛素20U静脉注射。当血糖降至13.9mmol/L时，可改用5%葡萄糖注射液ml加胰岛素12U静脉滴注。按此浓度持续滴注使血糖维持在11mmol/L。此治疗方法优点为安全?有效，不易发生低血糖和低血钾，脑水肿的发生率低。
4.纠正电解质及酸碱失衡
?纠正低血钾补液和胰岛素应用治疗1~4h因血钾向细胞转移而容易发生低血钾。如患者有尿排出（≥40ml/h），应在补液和胰岛素治疗的同时给予静脉补钾。在心电监护下，根据尿量和血钾水平，调整补钾的量和速度。每日补钾总量为6~8g，补钾后2h必须及时复查血钾。由于钾进入细胞较慢，一般需5~7d方能纠正低血钾。
?纠正酸中*对于轻症的DKA，经胰岛素治疗和补液后，不必补碱。当二氧化碳结合力11mmol/L，pH7.1时，应给予5%碳酸氢钠静脉滴注。
5.防止并发症的发生
加强生命体征和重要脏器功能的监护，防止休克?心力衰竭?心律失常?肾功能不全?脑水肿等的发生。
护理要点
1.一般护理
患者绝对安静卧床，保持病室安静，空气新鲜。给予持续吸氧，以提高肺泡内氧分压，纠正缺氧状态。加强营养支持，可提高机体免疫功能，有利于控制感染。正确观察记录出入量。
2.严密观察病情变化
加强对生命体征及神志的观察，尤其注意观察呼吸的气味?深度和频度的改变。发现患者神志和呼吸有酮症酸中*的可能时，应立即报告医师并准备急救。低血钾患者应持续心电监护，为病情判断和观察治疗反应提供客观依据。
3.准确采集标本
及时采血?留尿做检查，为医师制定治疗方案提供客观依据。
4.正确控制补液速度
根据患者心肺功能情况，正确控制补液速度。若心肺功能正常，补液速度应快，2h内输入~ml，尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压?心率?每小时尿量?末梢循环情况而定。
5.加强基础护理，预防并发症
加强基础护理是抢救DKA的一个重要环节，应注意口腔?皮肤?留置导尿管的护理，预防各种并发症的发生（图1-31）。
本文内容节选自《危重症急救护理程序（第3版）》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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