白癜风公益亲诊 https://m-mip.39.net/pf/mipso_6298336.html作者：徐先明单位：医院摘要：妊娠期糖尿病酮症酸中*是一种少见的产科危重症，是以高血糖、高血酮、严重脱水和代谢性酸中*为主要临床表现的一种综合征，若治疗不及时则母婴死亡率及病率明显升高。及时给予紧急补充血容量，同时辅以胰岛素补充治疗。病情多能快速缓解，母儿预后良好。关键词：妊娠期糖尿病;酮症酸中*;胰岛素妊娠期糖尿病酮症酸中*妊娠期糖尿病酮症酸中*(diabeticketoacidosis，DKA)是由于妊娠期各种生理变化加上胰岛素相对或绝对不足，引起葡萄糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱，表现为脂肪分解加速，酮体生成增多以致血中酮体急剧升高，继而，水、电解质紊乱和酸碱失衡，以高血糖、高血酮、严重脱水和代谢性酸中*为主要临床表现的一种综合征，是产科危重症之一。当血清酮体水平超过正常值2mmol/L时称为酮血症，尿中有酮体排出称为酮尿，此时的临床表现统称酮症。酮体中酸性基团增加，消耗体内储备碱，发生代谢性酸中*称为DKA，如病情严重发生昏迷时则称为糖尿病昏迷。DKA多见于1型糖尿病合并妊娠的患者，2型糖尿病相对少见。妊娠期糖尿病患者若治疗不恰当也会发生DKA。近年来随着对糖尿病的重视，孕期DKA的发生率与非孕期DKA的发生率一样有降低的趋势。DKA是否发生与是否接受规范治疗也有密切关系，1型糖尿病合并妊娠未进行规范治疗者发生DKA达22%，经规范治疗者发生率不到3%。一般妊娠期各种糖尿病发生DKA的机率约在1%～3%［1］。因其临床表现不一，且常被诱发因素所掩盖，有极少数病例可发生于血糖正常的妊娠妇女［2-3］。有些患者无明确的糖尿病病史，容易误诊，如不及时抢救治疗会出现昏迷、呼吸循环衰竭，危及生命。妊娠期DKA的病理生理正常妊娠时表现为致糖尿病生理改变，主要表现在妊娠期胰岛素抵抗明显增加、脂肪分解增加、血中游离脂肪酸水平升高、酮体生成增加，正常妊娠妇女血及尿液中可检测出少量酮体。妊娠3个月后随着胎盘的形成，胎盘泌乳素、孕激素、肾上腺皮质激素合成增加，这些激素对胰岛素有不同程度的拮抗作用。另外，胎盘还产生胰岛素酶可以分解母亲体内部分胰岛素，因而孕期胰岛素分泌增多，若孕前已患有糖尿病妊娠后胰岛素需求进一步增加则发生DKA的机会大大增加。（1）血糖升高胰岛素分泌不足，使得在细胞水平上葡萄糖利用障碍，加上拮抗胰岛素作用的激素分泌增加包括胰高糖素、儿茶酚胺、皮质激素及生长激素等。最终表现为骨骼肌利用葡萄糖能力下降，从而使血糖明显升高。DKA时多数血糖呈中等程度的升高。（2）代谢性酸中*上述激素水平的变化使肝脏中葡萄糖合成增加，脂肪动员或分解加速，甘油三酯积聚在脂肪组织中，大量释放游离脂肪酸，后者在肝脏中经β氧化生成酮体(包括乙酰乙酸、β-羟丁酸及丙酮)，其中β-羟丁酸增加最多，是乙酰乙酸的10倍以上，而丙酮是由乙酰乙酸代谢而来，故血中丙酮相对较少。丙酮是脂溶性物质，可经呼吸由肺中排出，故DKA患者呼吸中常有烂苹果味。酮体在生理性酸碱状态下可被碳酸氢盐完全中和分解，在DKA时由于浓度较高可作为H+离子池消耗体内碱储备，病情轻者机体可通过肺、肾进行调节不致现明显异常，但随着病情进一步加重机体失代偿则会形成代谢性酸中*。过高的血糖水平经肾脏滤过，部分在肾小管中重吸收，当血糖水平超过肾糖阈时则尿液中出现尿糖。（3）脱水高水平的血糖具有明显的渗透性利尿作用，因而DKA时尿量增多，体液大量丢失导致机体严重脱水、血容量减少、电解质失衡。另外蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排泄带出水分。酸中*时患者多有厌食、恶心、呕吐等使水分及电解质摄入减少，若不及时纠正酸中*则电解质异常及低血容量进一步加重，可引起多器官功能损害。易受影响的主要是肾脏及大脑，严重者会引起休克、肾功能衰竭、昏迷甚至死亡。（4）电解质紊乱渗透性利尿、摄入减少、细胞内外水分及电解质的转移均可引起电解质紊乱。最多见的是低钾。多尿引起的尿中排钾增多，呕吐引起的胃肠道丢失增多。但酸中*时由于H+进入细胞内增多，而钾离子由细胞内转移出细胞外增多，加上大量水分丢失使得血液浓缩，因而在治疗前有时血钾并不降低，表现为正常甚至或轻微升高。但随着治疗的进行，如大量补液血液稀释、使用胰岛素及补碱则细胞内H+从细胞内转移至细胞外，而钾离子由细胞外转移至细胞内，则使血钾水平明显下降，引起严重的低血钾，是引起患者死亡的主要原因之一。血钠一般正常或减低，也可表现为增高。早期，由于细胞内液体外移，可引起稀释性低钠血症，随着病情进一步发展可因多尿和酮体排出导致血钠排出增加。妊娠合并DKA的诱因2型糖尿病合并妊娠在一定诱因下也可发生DKA，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术和分娩，有时可无明显诱因。有些妊娠期轻微糖耐量异常患者，由于采取不恰当的饮食控制而诱发DKA。所有DKA中有40%是因停用或减少胰岛素治疗引起，20%是因为感染而诱发，少数是因作用其它拮抗胰岛素作用的药物引起，如β-受体兴奋剂、肾上腺皮质激素。而近年来有些妊娠期糖尿病患者采用胰岛素泵治疗过程中由于泵功能失常而发生DKA也值得注意。有时临床上患者DKA诱因表现突出，如各种感染，患者常有发热、咳嗽等局部感染症状，接诊医生往往是注意局部感染症状，而忽视对多尿、口渴、多饮、脱水、低血压等表现的综合分析而漏诊。妊娠合并DKA的临床表现典型的临床表现为多饮、多尿、乏力症状加重及食欲减退。患者呼吸频率及浓度增加出现换气过度，呼气中有丙酮味(烂苹果味)，胃肠道症状进一步加重，主要表现为恶心、呕吐、上腹部不适，严重者可表现为较剧烈腹痛，常被误诊为胃肠炎或其它急腹症。由于多尿及呕吐，患者有明显脱水表现，如皮肤、舌及口腔黏膜干燥，眼球下陷，严重者由于血容量降低可致低血压、心率加快、无尿。病情进一步发展，神志可由模糊转至深昏迷。实验室检查表现为血糖升高，血糖波动在11.2～mmol/L(～0mg/dL)，多数为16.7～33.3mmol/L、有时可达55.5mmol/L。尿糖强阳性。血酮体升高，一般＞4.8mmol/L，有时可达28.8mmol/L、尿酮体强阳性。若有明显肾功能障碍则尿糖及尿酮可以阴性。在酸碱平衡处于代偿阶段，血pH、HCO3－和CO2CP仍在正常范围。随着酮症加重，H+积聚，发展为DKA，这时血pH和CO2CP下降，血pH≤7.1或CO2CP＜10mmol/L(20vol%)时为重度酸中*，血pH≤7.2或CO2CP为10～15mmol/L时为中度酸中*，血pH＞7.2或CO2CP为15～20mmol/L时为轻度酸中*。诊断及鉴别诊断详细询问病史，注意有无前述DKA的诱因、体格检查及实验室检查加上典型的临床表现DKA诊断不难。还有部分患者甚至没有诊断为妊娠期糖尿病，发生DKA后才就诊。妊娠期DKA需与糖尿病低血糖昏迷、高渗性昏迷及乳酸性酸中*相鉴别。除病史及临床表现有不同特点外，实验室检查对于鉴别诊断有重要作用。对于一个怀疑DKA昏迷患者，首先检测血糖及尿糖，若血糖低、尿糖阴性可诊断为低血糖昏迷。若血糖升高、尿糖强阳性需进一步检测血pH、CO2CP及血浆渗透压。若只有血浆渗透压升高，则为高渗性昏迷。若血浆渗透压正常而pH和CO2CP下降则为DKA或乳酸性酸中*，再测血及尿中酮体及血乳酸，若只有乳酸升高则为乳酸性酸中*，若乳酸正常而血及尿中酮体升高则为DKA。另外，DKA患者还会出现类似急腹症的临床表现，如呕吐、腹痛、腹部压痛及肌紧张、血中白细胞升高等。同样急腹症患者可因感染、呕吐不能进食而致酮症酸中*。因此在考虑诊断时应注意识别。妊娠合并DKA对母婴的影响与非孕期DKA一样妊娠期DKA严重影响孕妇身体健康甚至生命，严重脱水引起低血压，酸中*可引起器官功能障碍，电解质紊乱引起心律失常甚至心脏骤停均可导致孕妇死亡，是妊娠期糖尿病孕、产妇死亡的主要原因。早孕期发生酮症酸中*，由于酮体有胚胎*性作用，因而畸形的发生率增加。中晚期发生酮症酸中*，由于孕妇脱水、酸中*等因素可加剧胎儿宫内缺氧，胎儿也会相应发生酸中*及电解质紊乱，也可导致胎儿宫内死亡。另外，酮体还会影响胎儿的神经系统发育。胎儿死亡的发生率与病情轻重及是否及时有效的治疗有密切相关系。近年来我院收治的妊娠期DKA患者胎儿宫内死亡发生率达50%。妊娠合并DKA的治疗首先排除诱因，以减少酮体及其它不良代谢产物的进一步产生，对于控制DKA非常重要，有感染者加强抗感染治疗。有时某些感染非常隐匿没有典型感染表现，因此，只要临床上有发热及白细胞升高即需要用抗生素治疗。暂时停用拮抗胰岛素作用的药物如地塞米松及β-受体兴奋剂等。DKA治疗的主要目标是恢复糖、脂肪正常代谢。治疗过程中必须强调，血糖及酸碱平衡需经过数小时的治疗逐渐恢复正常，不应操之过急。否则会引起机体渗透压及电解质的不平衡以致对患者产生严重危害。病情轻重不同应给予不同的治疗，在酮症酸中*代偿期内只表现为酮症但pH正常，一般只需规范GDM的治疗如调整饮食、调整胰岛素鼓励饮水减少酮体产生及加速酮体排出即可。对于中、重度的DKA需进一步治疗。治疗期间应严格记录出入水量，每1～2h应检查尿糖、尿酮体、血糖及电解质和血气分析指标，确保治疗措施正确恰当。当血糖＜13.9mmol/L，CO2CP＞15mmol/L(33vol%)时可每4h检测1次。具体处理方法如下。（1）补液严重酮症酸中*患者失水可达体重的10%，失水导致的低血容量和周围循环衰竭常为DKA的死亡原因。大多数患者由于血容量降低组织灌注不良使得胰岛素不能发挥作用。因此，补液是治疗酮症酸中*的首要措施。所需补液量按患者体重的10%作为估计失水量。最初2～3h给予所需补液量的1/3，3h之后的12h再给所需补液量的1/3，剩余的1/3在之后的12h补足。一开始可先给予生理盐水，如果患者血钠浓度正常或偏低，一般不至于出现高钠血症。合理使用等渗溶液可防止由于血糖、尿素氮浓度下降所致的细胞外液渗透压降低，从而减少脑水肿的发生。补液量是否足够，除根据临床表现、尿量等衡量效果外，必要时可根据中心静脉压进行判断。（2）胰岛素的使用胰岛素的使用目的主要是使血糖、脂肪代谢、酸碱平衡紊乱状态恢复正常，尽可能使其作用平衡，减少对患者的危险性。最好用人短效胰岛素，不主张大剂量胰岛素使用，以免发生迟发性低血糖、严重低血钾、高乳酸血症，以及因血糖下降过速而引起体液渗透压失衡而出现脑水肿。也不主张皮下注射胰岛素，因为血循环不佳影响吸收，肌注射胰岛素理论上虽可达到较为稳定的胰岛素水平，但也同样存在因血循环灌注因素而影响胰岛素的吸收。实验研究表明血浆胰岛素浓度达到10～20mU/L时能阻止脂肪分解、糖原分解和糖异生;而胰岛素浓度为mU/L时，可以阻止肝酮体生成，当浓度达mU/L时则能使周围组织对葡萄糖的摄取达到最大限度。如胰岛素从静脉以1～5U/h的速度持续注入，则血浆胰岛素水平可达到20～mU/L，这时即可阻止DKA的病理生理变化又不至于出现严重副反应。近年我院采用每千克体重以胰岛素0.1U/h的速度静滴，血糖可以达到每小时4mmol/L左右的速度下降，由此可以估计出血糖下降到13.9mmol/L时所需的时间。对于病情较重者可在治疗开始时先给予胰岛素10～20U静脉注射，病情不重时则不需要。当血糖下降至13.9mmol/L时可改用5%葡萄糖水或5%的葡萄糖盐水，此时在补液内应按一定比例加入胰岛素，可以4g葡萄糖加入1U胰岛素。按此浓度持续滴注使患者血糖维持在11mmol/L左右，一直至尿酮转阴，尿糖(+)时可以过渡到平日治疗。KDA临床纠正的标准为:血糖＜11.1mmol/L，静脉血pH＞7.3、CO2CP＞18mmol/L。（3）补钾DKA时总体钾的丢失可达～0mmol。但DKA时由于细胞内钾往细胞外转移，胰岛素不足，细胞蛋白质分解，加上脱水、血容量减少，肾小球滤过率下降，血钾水平可以正常或偏高。但当补液恢复血容量及给予胰岛素治疗后血钾转移到细胞内使血钾明显降低，是DKA治疗过程中的最常见并发症，严重低钾可导致呼吸抑制或心脏骤停而危及患者生命。故监测血钾及时补钾非常重要。一般开始补液治疗数小时后尿量达到每小时40mL以上时应开始补钾(见尿补钾)，血钾低于3mmol/L时，应立即开始静脉补钾，血钾达5.5mmol/L时和(或)每小时尿量少于30mL时应停止补钾，补钾速度为0.75～1.5g/h，补液中所含氯化钾的浓度不宜超过0.3%，DKA纠正后，还需继续补钾5～7d，才能补足身体所丢失的钾。治疗期间应密切观察血钾、心电图及尿量，以防止高血钾或低血钾的发生。（4）补碱经过上术补液及胰岛素后DKA多数即可纠正，无需补碱。过早过多补碱可以减少脑组织供氧，反应性脑脊液pH降低，意识障碍加重。当血pH为7.15～7.20时心功能开始下降，当血pH为6.95～7.00时呼吸功能受抑制，故酸中*病情较重。只有当pH为7.1或以下、HCO3－小于或等于5mmol/L或CO2CP≤6.74mmol/L时才补碱。先给碳酸氢钠50mmol(相当于1.25%的碳酸氢钠mL)静滴。30min后复查血pH/HCO3－和CO2CP，必要时再次重复给药直至血pH达7.1、HCO3－达到5mmol/L或CO2CP达到6.74mmol/L以上。补碱的同时更易发生低血钾，所以补碱时应注意血钾的变化。并发症DKA发生后机体重要器官功能不同程度受到损害，原本潜在病变的组织器官功能进一步受损而出现并发症，如心肌梗死、脑血管意外等在妊娠期糖尿病DKA中相对少见。感染也较隐匿，有时体温不升高、白细胞数不增加，感染与DKA有时互为因果因此在治疗DKA时需加注意。脑水肿多发生在胰岛素用量短期过大或不恰当补碱时，在治疗DKA过程中血糖不宜降得太快、严格掌握前述补碱指征可以减少脑水肿的发生。DKA在治疗过程中临床症状改善后又出现呼吸抑制、昏迷或意识障碍等症状加重，有时出现相应的神经体征，应考虑脑水肿可能，CT或MRI可助诊断。一旦确诊应予20%甘露醇静注。低血糖也是DKA治疗后较为常见的并发症，也多见于大剂量胰岛素治疗后，有时昏迷可以直接从高血糖状态到低血糖状态，中间没有清醒期，每1～2h检测血糖可以及早发现低血糖。低钾是治疗DKA后最常见的并发症，及时复查血钾可以及早发现低血钾。妊娠合并DKA时产科处理酮体分解成H+及有机离子可穿过胎盘，随酮症的加重，胎儿也会发生酸中*。DKA时胎儿宫内死亡率为9%～35%。早期诊断与治疗可以明显改善围生儿预后。由于胎儿宫内状况无法直接检测，只能通过监测胎心率间接推断胎儿宫内状态。临床上DKA时胎心监护多表现为变异减少或消失、加速消失或晚期减速表现。一般在DKA治疗后随着母亲全身情况的好转上述情况可以好转。故不主张出现上述情况就终止妊娠，因为这时终止妊娠可以加重母亲DKA，应等到母亲DKA纠正后再依据胎儿情况再决定终止妊娠时机［4］参考文献［1］ChenR，Ben-HaroushA，Weismann-BrennerA，etal．Levelofglycemiccontrolandpregnancyout