专家简介
许樟荣原解放*医院全*糖尿病诊治中心主任、主任医师、教授、博士生导师，原国家卫生部慢病预防与控制专家委员会委员、国家心血管病专家委员会委员、国家公共卫生服务专家组成员、中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组顾问，亚洲糖尿病学会监事，糖友联合诊所主任。
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??糖尿病酮症酸中*的定义及其危害性
糖尿病酮症酸中*是糖尿病患者尤其是较年轻的1型糖尿病患者的主要死亡原因。20年前报告的该症的死亡率在3%～73.3％不等。糖尿病酮症酸中*的死亡率差别如此之大，这与患者病情的轻重、治疗的及时与否、医务人员的业务水平及其医疗条件等多种因素有关，其中医务人员的业务水平如能否做到早发现、治疗及时得当等起着关键性的作用。一些不用胰岛素治疗的患者也可发生酮症酸中*，可见于合并严重应激如严重感染的患者。许多糖尿病酮症酸中*是可以预防的，并且其所致的死亡是可以避免的，因此，糖尿病专科医务人员和患者及其家属应对此症有充分的了解。
糖尿病酮症酸中*的定义为糖尿病患者由于胰岛素绝对或相对缺乏所引起的酮体生成过多和酸中*。糖尿病患者尿中出现酮体或血酮体超过正常即为酮症。在此基础上，并有恶心、厌食、呕吐、腹胀、腹痛等症状，即为酮中*。如发展到血pH下降，有酸中*，即为糖尿病酮症酸中*。
酮体为酸性物质，在体内积蓄过多，就影响人体血液、组织细胞内的酸碱度，使之偏酸，进而影响了血液、细胞的功能。
酮症酸中*的危害性为：
1、影响心脏肌肉收缩，引起血管扩张。这些加重了由于酮症和高血糖引起的低血容量、低血压。
2、引起高血钾。
3、严重的酸中*导致胰岛素抵抗。
4、中枢神经系统受到抑制。
5、人体内糖、蛋白质、脂肪的代谢都需要酶来催化，这些酶属于蛋白质类物质。酸中*可抑制酶的活动。严重的酮症酸中*可引致患者死亡。
在胰岛素应用于临床之前，酮症酸中*是糖尿病患者的主要死亡原因。现在，只要发现及时、治疗得当，绝大多数酮症酸中*患者都可抢救成功。
一些糖尿病孕妇怀孕期间，可以出现呕吐、恶心、不进食或少进食、可以出现饥饿性酮症。有的患者服用SGLT2抑制剂或二甲双胍等药物后，也可以出现尿酮体阳性，这些情况下，停用这些药物后酮体就纠正了。
??酮症酸中*的原因
糖尿病酮症酸中*的最主要的原因是胰岛素缺乏，应激激素增加，如胰升血糖素、儿茶酚胺、生长激素过多均可促使酮症酸中*的发生。
1、胰岛素缺乏
体内无胰岛素分泌的患者停止胰岛素治疗，或照常使用胰岛素，但因应激等原因造成血糖高、胰岛素用量相对不足者，均可发生酮症酸中*。胰岛素缺乏是周围组织摄取、利用葡萄糖能力下降，血糖升高，使脂肪分解并释放大量游离脂肪酸，这种脂肪酸进入肝脏，成为合成酮体的原料，酮体生成并有等摩尔的氢离子产生，这与酸中*有直接的关系。
2、一些应激状态
如感染、脑中风、心肌梗塞、外伤等均可使一种或几种应激激素升高，这些激素（胰升血糖素、儿茶酚胺、生长激素、皮质醇）有促进脂肪分解和脂肪生成酮体的作用，正常情况下，脂肪可完全分解，供应能量，最终生成二氧化碳和水。糖尿病患者因胰岛素缺乏，脂肪代谢不完全，于是产生过量的酮体。
3、饥饿
正常人饥饿时，脂肪组织分解供能，可产生一定量的酮体，这些酮体起着能源作用，能为人体所利用。糖尿病患者由于胰岛素不足和应激激素增加，产生高血酮症，并引起恶心、食欲不振，不进食或进食很少，更增加了脂肪分解和酮体生成。不进食还可使周围组织利用酮体的能力下降，血酮更高。
4、脱水
所有严重的酮症酸中*患者均有脱水，人体失水量可达５~７升。产生脱水的因素包括发烧、呕吐、腹泻、通气过多。但最主要的原因还是高血糖、高血酮引起的渗透性利尿。葡萄糖和酮体是有机化合物溶质，它们必须溶于水方能排出体外。大量水分排出体外，血容量下降，引起肾上腺素分泌增多，血酮更高。加之高酮血症引起恶心、呕吐，患者常不能饮水以补充水分丢失，因而进行性脱水加重，可发生血中的有*物质不能或不能完全从肾脏排出，随着肾脏排尿及排出有*物质的能力下降，血糖更高，酮症酸中*更严重。
??酮症酸中*的诱因
糖尿病酮症酸中*的发生通常有诱因。常见的诱因有：
1、感染
感染是最常见的糖尿病酮症酸中*的诱因，50％的该症患者发病诱因为感染。男性患者的最常见的感染部位是呼吸道，包括上呼吸道和肺部感染。女性患者的最常见感染部位是泌尿道，尿路感染可以有发烧、尿频、尿痛、尿急等表现，也可无明显的临床表现，但检查尿可发现多量的红、白细胞和脓球。其次的感染部位是胆道，表现为右上腹痛、厌油、纳差和发烧。并有腹痛、腹泻的肠道感染也不少见。肠道感染既是感染又是加重脱水的因素，容易引起酮症酸中*和血容量下降乃至休克。感染使胰高血糖素和皮质醇分泌明显增加，血糖上升，如此时患者胰岛素用量保持不变，人体就处于胰岛素相对缺乏状态。一些患者在感染发烧时，因食欲下降自行停用胰岛素，则更容易发生酮症酸中*。
2、自行停止胰岛素
这也是较常见的诱因。注射胰岛素的患者往往对低血糖警惕性很高，有时错误地将其它原因引起的不适归因于低血糖而自行停止注射胰岛素。进食量骤减，患者即停用胰岛素也不少见。我曾见过两例1型糖尿病患者，他们早晨起床后，有头晕、视物发黑，即停止胰岛素注射，2~３天后，便发生严重的酮症酸中*。经住院积极抢救后，患者脱险。病情稳定后，我们发现，患者晨起的头晕、视物发黑系体位性低血压的表现。这样的例子并非个别。
3、其它
还有一些较常见的诱因：心肌梗塞、外伤、脑中风等。
较少见的诱因有甲状腺功能亢进、分娩和嗜铬细胞瘤（一种肾上腺肿瘤，瘤细胞分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，引起高血压）等。
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