作者：蓝鲸晓虎
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导读：糖尿病酮症酸中*（DKA）是一种罕见但具有潜在致死性的高血糖危象，可见于1型和2型糖尿病患者。对于未诊断为糖尿病的人群，DKA可为首发表现。未按时注射胰岛素是DKA最常见的促发因素，感染、心脑血管急症（心肌梗死、脑卒中）、内科（出血、胰腺炎）急性急症、内分泌轴疾病（肢端肥大症、库欣综合征）和近期外科手术应激可通过引起脱水而促进DKA的发生，胰岛素拮抗激素增加，加重外周胰岛素抵抗。
表1糖尿病酮症酸中*的诱因占比
DKA的诊断标准包括存在血糖＞13.9mmol/L，动脉血pH＜7.30（动静脉血差值约0.02~0.15，也可取静脉血，一般不影响诊断），[HCO3-]≤18mmol/L，阴离子间隙（AG）＞10~12mmol/L。血和尿酮阳性进一步支持DKA的诊断，有条件的机构可定量测定尿/血清β-羟丁酸，诊断阈值为＞3.0mmol/L。
在慢性肾病4-5期患者中，同时存在基础慢性代谢性酸中*或混合性酸碱失衡为DKA诊断带来困难，AG＞20mmol/L通常支持DKA。
表2美国和英国指南中DKA诊断标准的比较
（来源：SavageMW,etal.DiabeticMed.;28:–15.KitabchiAE,etal.DiabetesCare.;32:–43.）
DKA管理的治疗目标包括纠正：①容量不足；②高血糖和酮症酸中*；③电解质紊乱；和④潜在诱发因素。
在DKA管理的早期阶段应遵循几个重要步骤：
1.在开始静脉输液前采集血液进行代谢谱检测；2.在1小时内输注1L0.9%NaCl；3.在开始胰岛素治疗前确保钾水平＞3.3mEq/L（必要时静脉补钾）；4.启动胰岛素治疗。
DKA患者的管理方案见图1，必须强调，治疗期间需频繁监测临床和代谢参数。
图1DKA的抢救流程（点击查看大图）
(来源：GosmanovAR,etal.DiabetesMetabSyndrObes.,30;7:-64.)
液体疗法DKA患者的液体丢失约为6-9L，应在24-36小时内补足血容量，50%在前8-12小时补完。
DKA患者液体复苏首选等渗盐水（0.9%NaCl），以15-20mL/kg/h的速率滴注，随后以4-14mL/kg/h的速率给予低渗盐溶液（0.45%NaCl），使水进入细胞内，注意快速输注低渗液体可引起脑水肿。如果患者出现低钠血症，建议以-mL/h的速率继续输注0.9%NaCl，直至血钠达到正常。
若患者无明显肾功能损害，血管内和血管外容量复苏将刺激渗透性利尿，降低血糖，并增强胰岛素的外周作用。当葡萄糖水平降至13.9mmol/L以下时，应改输含葡萄糖的0.45%NaCl溶液，以防低血糖，同时降低胰岛素输注速率。
充血性心力衰竭和慢性肾病患者易发生液体潴留，容量复苏期间还应监测尿量。
胰岛素输注胰岛素促进外周组织对葡萄糖的利用，减少糖原分解和糖异生，并抑制酮体生成，在DKA治疗中至关重要。静脉输注是DKA时胰岛素给药的首选途径，5-10U/h。不建议在未进行容量复苏的情况下输注胰岛素，因为会加重脱水。
建议给予首次剂量常规胰岛素0.1U/kg，随后连续输注。如果在胰一小时内血糖未下降超过10%，则在持续输注胰岛素的同时再给予0.1U/kg的负荷剂量。
随着血糖的降低，胰岛素需要量呈非线性下降。当血糖降至13.9~16.7mmol/L时，胰岛素输注速率应降至0.02-0.05U/kg/h。
速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、谷赖胰岛素和赖脯胰岛素）为糖尿病管理提供了新的模式。有研究表明DKA抢救时，门冬胰岛素和赖脯胰岛素每1~2小时皮下注射与连续胰岛素输注同样安全有效。
钾、碳酸氢盐和磷酸盐治疗DKA治疗期间应密切监测血钾。胰岛素给药以及酸血症和高渗透压的纠正驱动细胞内钾，导致低钾血症，可能导致心律失常和心脏骤停。如果在DKA治疗期间血清钾降至3.3mmol/L，应停用胰岛素并静脉补钾；当血钾在3.3-5.3mmol/L之间时，常规在静脉输液中加入少量钾（20-30mmol/L）；血钾＞5.3mmol/L时无需补充。
轻度DKA不需补充NaHCO3，原因是胰岛素可纠正代谢性酸中*。NaHCO3在重度DKA中的使用存在争议。目前认为碳酸氢盐给药实际上可能导致外周低氧血症、加重低钾血症、反常的中枢神经系统酸中*、脑水肿以及加重细胞内酸中*。
由于重度酸中*与预后不良相关，可导致感觉中枢受损和心肌收缩力减退，如pH＜6.9可给予NaHCO3。建议在2小时内将mmolNaHCO3+20mmolKCl持续滴注，直至pH＞7.0。
DKA患者的全身磷酸盐缺乏约为1mmol/kg。DKA期间的胰岛素治疗将进一步降低血磷，90%的患者在输注胰岛素和液体复苏期间发生低磷血症。
对于血磷低于1.0mg/dL或血磷水平介于1.0-2.0mg/dL伴有心功能不全、贫血或呼吸抑制的患者，应进行磷酸盐替代治疗。在6小时内以0.1-0.2mmol/kg的速率输注磷酸钾，具体取决于磷酸盐缺乏的程度（10mL静脉用磷酸钾溶液含磷30mmol，钾44mmol）。过度的磷酸盐替代治疗可导致低钙血症；因此，建议密切监测磷和钙水平。
应达到的代谢指标每2-4小时监测代谢参数以指导治疗并证实DKA被纠正：
1）血糖＜13.9mmol/L；
2）[HCO3-]≥15mmol/L；
3）静脉血pH＞7.3和4）AG≤10~12mmol/L。
一般而言，血糖降至安全范围、[HCO3-]恢复水平和AG关闭是停止胰岛素输注的指征。
如果血糖＜11.1mmol/L但[HCO3-]和pH未恢复正常，则必须继续输注胰岛素，并开始静脉输注含葡萄糖的液体,继续抑制酮体生成同时预防低血糖。
DKA纠正后的胰岛素治疗DKA纠正后必须开始转换为皮下胰岛素。患者应在静脉胰岛素终止前2小时给予中效（中性鱼精蛋白锌胰岛素）或长效胰岛素（地特胰岛素或甘精胰岛素），以便有足够的时间使胰岛素发挥作用（表3），预防反跳性高血糖。在此期间应每2小时测定一次指尖血糖。
当患者恢复经口摄入时，建议加用短效胰岛素以控制餐后血糖。含有长效和短效胰岛素的方案称为基础-餐时胰岛素方案；它提供胰岛素的生理替代。如果患者在入院前使用胰岛素，医院重新开始相同剂量。
表3皮下胰岛素制剂的药代动力学和药效学（点击查看大图）
注：NPH，中性鱼精蛋白锌胰岛素
胰岛素初治患者的胰岛素总剂量为0.5-0.8U/kg/d，分为每餐前50%基础胰岛素和50%餐时胰岛素。考虑到DKA纠正后口服摄食的波动，鼓励使用每日一次长效甘精胰岛素或地特胰岛素提供基础胰岛素覆盖。
对于无法耐受每日多次胰岛素注射的患者，可将基础-餐时胰岛素方案转换为每日两次的预混胰岛素类似物——含中效胰岛素NPH和短效胰岛素制剂的混合物，如诺和灵30R、诺和锐30/50，优泌林70/30等。
参考文献：
1.GosmanovAR,GosmanovaEO,Dillard-CannonE.Managementofadultdiabeticketoacidosis.DiabetesMetabSyndrObes.Jun30;7:-64.
2.DhatariyaKK,VellankiP.TreatmentofDiabeticKetoacidosis（DKA）/HyperglycemicHyperosmolarState（HHS）:NovelAdvancesintheManagementofHyperglycemicCrises（UKVersusUSA）.CurrDiabRep.May;17（5）:33.
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5.SavageMW,DhatariyaKK,KilvertA,RaymanG,ReesJA,CourtneyCH,HiltonL,DyerPH,HamersleyMS;JointBritishDiabetesSocieties.JointBritishDiabetesSocietiesguidelineforthemanagementofdiabeticketoacidosis.DiabetMed.May;28（5）:-15.
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