白癜风医院有哪些 http://m.39.net/news/a_6314286.html.10.19下午4点过，接回一个年龄糖尿病酮症酸中*病人。规培二年级连道仕同学整理学习笔记，一起与大家分享糖利用障碍，利用脂肪-血酮体-乙酰乙酸，β羟丁酸，丙酮。三大临床表现：1.高血糖：16.7-33.3，渗透性利尿（多尿）-脱水（皮肤干燥）-休克-首选大量补液。（严重高血糖、高血酮和各种酸性代谢产物引起渗透压性利尿，大量酮体从肺排出又带走大量水分，厌食、恶心、呕吐使水分入量减少，从而引起细胞外失水；血浆渗透压增加，水从细胞内向细胞外转移引起细胞内失水。）2.血酮体升高（呼气烂苹果味），尿酮体升高。（由于糖代谢紊乱、草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羟酸循环氧化供能而缩合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。）3.酸中*（代酸）-AG=Na-Cl-HCO3，碳酸氢根下降，AG升高-代酸，BE负值增大。PH＝HCO3-/H2CO3=20:1，HCO3-下降，碳酸也应减少，只能二氧化碳快速排出体内-肺深呼吸排CO2-深快呼吸。血酮体升高-呼吸气体有烂苹果味。（β-羟丁酸、乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸增加，循环衰竭、肾脏排出酸性代谢产物减少导致酸中*。酸中*可使胰岛素敏感性降低；组织分解增加，K+从细胞内逸出；抑制组织氧利用和能量代谢。严重酸中*使微循环功能恶化，降低心肌收缩力，导致低体温和低血压。当血pH降至7.2以下时，刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快；低至7.1～7.0时，可抑制呼吸中枢和中枢神经功能、诱发心律失常）4.腹痛（呈弥漫性腹痛，少数）（有的相当剧烈，可伴腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失，极易误诊为急腹症。腹痛可能由于胸下部和上腹部辅助呼吸肌痉挛或因缺钾导致胃扩张和麻痹性肠梗阻所致；也可因肝脏迅速增大、DKA*性产物刺激腹腔神经丛以及合并胰腺炎等所致；老年糖尿病患者出现腹痛和腹部体征时还应考虑与动脉硬化引起的缺血性肠病有关。）辅检：血糖，血酮体，尿常规（尿酮体），血气分析，电解质治疗：一般不补碱（宁酸勿碱）-补碱过多不良反应：1.脑脊液反常性酸中*加重（二氧化碳进入脑脊液速度快，左移为主，生成碳酸）2.组织缺氧加重（加快左移-加重组织缺氧）3.血钾下降。补碱指征：血PH＜7.1，碳酸氢根＜5（22-27）首选大量补液（NS）NS+胰岛素（RI）-隔1h测血糖，至血糖降至13.9-换GS+RI胰糖比=（2-4）：1-（5%GS）-25g糖+6u胰岛素=4:1GS+RI-降血钾附（来自急诊内科学-第4版）：如早期轻症，脱水不严重，酸中*属轻度，无循环衰竭，神志清醒的患者，仅需给予足量正规胰岛素（RI），每4～6小时1次，每次皮下或肌内注射10～20U，并鼓励多饮水，进半流汁或流汁饮食，必要时静脉补液，同时严密观察病情，随访尿糖、尿酮、血糖与血酮体及CO2CP、pH等，随时调整胰岛素量及补液量，并治疗诱因，一般均能得到控制，恢复到酮症前情况。基本原则为“先快后慢，先盐后糖”。可建立两条静脉输液通道：一条用作补液，另一条用作补充胰岛素。可建立两条静脉输液通道：一条用于补液，另一条用作补充胰岛素。补液宜先快后慢，头4小时内补总量的1/4～1/3；头8～12小时内补总量的2/3；其余部分在24～48小时内补给。补液时：①对无心功能不全者，头2小时输注生理盐水～ml；第3、4小时内各输入～ml；以后每4～6小时输入ml或更多，争取12小时内输入ml左右。第一个24小时输入总量约达～0ml，严重失水者可达～ml。目前均釆用小剂量（短效）胰岛素疗法（每小时给予胰岛素0.1U/kg）。用药途径以持续静滴法最常用，以每小时0.1U/kg静滴维持（可用50URI加入生理盐水ml中，以1ml/min的速度持续静滴）。对伴有昏迷和（或）休克和（或）严重酸中*的重症患者，可加用首次负荷量胰岛素10～20U静脉注射。血糖下降速度一般每小时约降低3.9～6.1mmol/L（70～mg/dl）为宜，每1～2小时复查血糖。当血糖降至13.9mmol/L（mg/dl）时，可改用5%葡萄糖液ml加RI6～12U（即1U胰岛素：2～4g葡萄糖）持续静滴，胰岛素滴注率下调至0.05U/（kg·h），此时仍需每4～6小时复查血糖。当血糖降至11.1mmol/L以下，血HCO3-≥18mmol/L，血pH＞7.3，尿酮体转阴后，可以开始皮下注射胰岛素方案。因此，不论患者开始时血钾是否正常或略升高，在使用胰岛素4小时后，只要患者有尿排出（≥30ml/h），便应给予静脉补钾。如治疗前血钾正常，尿量≥40ml/h，可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾；若尿量＜30ml/h，宜暂缓补钾，待尿量增加后即开始补钾。血钾＜3mmol/L时，每小时补钾26～39mmol（氯化钾2～3g）；血钾3～4mmol/L时，每小时补钾20～26mmol（氯化钾1.5～2.0g）；血钾4～5mmol/L时缓慢静滴，每小时补钾6.5～13mmol/L（氯化钾0.5～1.0g）；血钾＞5.5mmol/L时应暂缓补钾。经充分补钾2～3天后低血钾难以纠正，或血镁＜0.72mmol/L（1.8mg/dl）时，应考虑补镁：10%～25%硫酸镁1～2g肌内注射，或加入液体中静滴；亦可用门冬氨酸钾镁20～60ml加入液体中滴注。但酮症酸中*的基础是酮酸生成过多，非HCO3-损失过多；故必须采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体氧化，且酮体氧化后产生HCO3-而酸中*自行纠正，故除非pH≤7.1，否则不必采用碳酸氢钠液治疗，并且碳酸氢钠治疗常导致血钾过低，反常性脑脊液pH降低（因CO2透过血脑屏障的弥散快于HCO3-），钠负荷过多，反跳性碱中*，血pH骤升使Hb氧亲和力上升，而红细胞2，3-DPG升高和糖化Hb（GHb）含量下降则较缓慢，因而加重组织缺氧，有诱发或加重脑水肿的危险，尤其是大剂量而快速给碳酸氢钠时易于发生。当pH＜7.1，或HCO3-＜5.0mmol/L，或CO2CP＜4.5～6.7mmol/L（10～15vol%）时，给予碳酸氢钠50mmol/L（相当于5%碳酸氢钠液约84ml），用注射用水稀释至ml配成1.4%等渗溶液后静滴（先快后慢），一般仅给1～2次。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇