01
体格检查
神志清，脱水貌，精神萎靡，体温：36.6℃，脉搏：次/分，呼吸：21次/分，血压：/59mmHg，身高：cm，体重：50kg，BMI：20.8kg/m2，心率次/分，律齐，腹软无压痛，双下肢无浮肿，左足肿胀，足底大面积软组织红肿。02
初步诊断
糖尿病足（Texas3B，左足）、2型糖尿病。03
辅助检查
血常规血生化尿常规血气分析结合患者检查结果可以看出，该患者重症感染，且有低蛋白血症、低钾血症、酮症酸中*等多种合并症，病情危重。
04
治疗
DKA的治理原则为尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡，同时积极寻找并消除诱因，防治并发症，降低病死率。针对该患者，足部急性重症感染为其DKA发病的主要诱因，故在积极补液，纠正电解质、酸碱失衡的同时，控制感染尤其重要。
控制血糖入院后给予地特胰岛素（10u睡前）控制空腹及餐前血糖、考虑患者目前饮食欠佳，进食量少，给予门冬胰岛素（3单位/三餐前）控制餐后血糖。入院3天后血糖监测酮体纠正1、补液补液是治疗DKA的最重要步骤，补液可以纠正失水、恢复血容量和肾灌注、帮助降低血糖和清除酮体。这是我们所熟知且一贯的做法。对该患者来说，补液如下
?消化道补液：温开水mL/2h
?静脉补液：0.9%氯化钠注射液mL+动物胰岛素+10%氯化钾10mL（血糖＞13.9mmol/L）、5%葡萄糖注射液mL+动物胰岛素5单位+10%氯化钾15mL静脉滴注（血糖＜13.9mmol/L），全天静脉补液量为1mL。
2、补充能量入院3天，患者经过补液、降糖、补钾等治疗后尿酮体仍持续存在，怎么回事？患者能量摄入不足！——每日虽给予补液，但静脉补充葡萄糖量并不足「每日葡萄糖~g/d，抑制糖异生，防止酮症」，因此脂肪仍被持续分解成酮体供给能量。随后通过增加该患者葡萄糖及能量摄入，尿酮体转为阴性。入院后尿常规中酮体变化抗感染治疗急性感染为DKA的诱因，同时感染亦会导致顽固酮症的存在，所以控制并解除感染至关重要。糖尿病足感染的严重程度分类1、清创引流及手术中度或重度感染的足部溃疡通常需要清创。该患者足部感染并伴有广泛坏死，需要紧急切开引流及手术清创治疗。2、抗生素治疗当患者存在全身疾病、严重局部感染、不能耐受口服治疗或被对可用口服抗菌素不敏感的细菌感染时，建议进行静脉注射抗生素治疗。该患者有危及生命的感染、严重酮症酸中*，应采用最广谱的抗生素方案，但紧急清创术是获得满意预后的关键。.1.12复查患者血常规及血生化提示：患者血象较前明显下降，趋于正常。1.12复查血常规及血生化水电解质平衡1、水的补充正常成人对水的生理需要量为35～45mL/（kg*d），可按照平均值40mL/（kg*d）计算。对于脱水患者，第一个24小时补液量=生理需要量+继续损失量（如呕吐量、引流量等）+累计损失量（根据脱水程度计算）的1/2。此患者生理需要量=50（kg）×40（mL/kg）=0mL。同时应当注意，该患者的足部创面有渗出，体液有额外损失，应注意补充。
注：一般根据经验对局部渗出进行测算，如果以纱布估算，大纱布浸润一般是20mL，如果小纱布浸润估计5mL左右，这只是临床大致的估算。如果精确的估算，则需要将无菌干纱布进行称重，更换纱布时再次称重，与术前无菌纱布的重量值相减，得出两者的差值以精确计算。
2、能量补充正常成人的能量需要为25～30kcal/（kg*d）。该患者为重症感染，提示为高消耗状态，所需能量应该按照30～35kcal/（kg*d）计算，即为～kcal。
3、钠的补充正常生理状况下，成人每天需要补充NaCl4.5g。该患者体重50kg，在治疗过程中血钠浓度曾一度为mmol/L，补钠量=（-）×50×0.5（女性）=mmol，相当于氯化钠为20g。
当天先补1/2量，即10g，加每天正常需要量4.5g，共计14.5g。
4、钾的补充正常成人每天需要钾3～4g（换算成kcl约6~7g）。补钾（kcl）计算公式=需要提高的mmol数×体重×0.4mmol补钾（10%氯化钾溶液）计算公式=需要提高的mmol数×体重×0.4×0.75mL=需要提高的mmol数×体重×0.3mL该患者体重50kg，血钾浓度为3.4mmol/L，注意计算第一个24小时kcl的需要量时，应再加上每天的需要量。
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临床必备
05
小结
急性感染是DKA的重要诱因，包括全身性感染、肺炎、败血症、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、化脓性皮肤感染。而该患者的足部创面急性感染，既是DKA的诱因，又是DKA的合并症，该DKA患者胃肠道反应引起呕吐、厌食，导致失水和进食不足同样也促进酮体酸中*的发展，与DKA互为因果，形成恶性循环更增加诊治的复杂性。END简介
王爱萍教授
医院内分泌科糖尿病足中心主任
安徽医科大学代谢病学副主任，硕士研究生导师。获评空*高层次人次，享受*队特殊人才津贴。率团队每年挽救严重糖尿病足患者，目前已近0人次、大截肢率控制在2%左右。年发表了国内首部《中国糖尿病足诊治临床路径》；并主持撰写了双语版《多学科合作下的糖尿病足诊治实践指南（版）》主持省级重大和重点课题各1项、国家自然基金面上项目1项已发表论文40余篇，其中SCI收录15篇主编出版书籍2本（其中1本为国家重点图书的第二册）获得省级以上科技进步奖2项、创新奖1项排版琦敏投稿
meiqmin
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