糖尿病酮症酸中*（DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一。轻者表现为「三多一少」症状加重及食欲不振、恶心、腹痛等消化道症状；重者可出现明显的脱水、电解质紊乱及酸中*症状，意识障碍、昏迷乃至死亡。
DKA治疗依据患者病情轻重而有所不同：对于轻度的酮症酸中*患者，通过鼓励患者多饮水，正常进食，皮下注射胰岛素，病情一般均可很快得到控制。
而中、重度的酮症酸中*的治疗则要复杂得多，具体治疗措施包括：1）快速静脉补液；2）小剂量胰岛素静滴；3）纠正电解质紊乱（尤其是低血钾）；4）纠正酸中*；5）祛除诱因及预防并发症等等，现将DKA治疗的原则与细节分别介绍如下：
1.快速充分补液
补液量和补液速度主要视脱水程度及心功能情况决定，补液总量一般按病人体重（kg）的10%估算，成年DKA病人一般失水4～6L。
补液注意事项：
①先快后慢。在开始2小时内输入～ml（相当于～ml/h），在第3～6小时输入～ml（相当于～ml/h），第一个24小时总量达～0ml。
对于老年人及心、肾功能不全的患者，应酌情减慢输液速度，以防诱发或加重心衰。如果患者意识清醒，可以鼓励其多喝水（尤其是淡盐水），这样既可加快纠正脱水，又不增加心脏负担。
②先盐后糖。开始阶段由于病人血糖水平很高，故先用生理盐水静滴。
当血糖降至13.9mmol/L（mg/dL）左右时，改为5%葡萄糖液（或5%葡萄糖盐水）静脉滴注。
当血糖＜11.1mmol/L（mg/dl）时，改输10%葡萄糖液，这样可以避免发生低血糖，防止脑水肿，更重要的是有利于消除酮体。
③如果治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液（如白蛋白、血浆、血浆代用品等）并采取其它抗休克措施。
④严重脱水者需开通两条静脉通道，一条快速补液，一条持续小剂量静脉滴注胰岛素。
2.小剂量胰岛素治疗
目前临床上多采用小剂量胰岛素持续静滴治疗方案，不仅可以有效地降糖、消酮，而且可以显著减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生风险。
具体方法：在生理盐水中加入短效胰岛素，按每小时每千克体重0.1单位（大约相当于6U/h）静滴，每1～2小时测一次血糖，把血糖下降速度控制在每小时3.9～6.1mmol/L（70～mg/dl）左右。
如果用药后2小时血糖下降速度不足原来的30%，胰岛素剂量可加倍。
当血糖降至14mmol/L左右时，将生理盐水改为5%葡萄糖液（或5%葡萄糖盐水），通常按2～4克葡萄糖比1单位短效胰岛素静滴，使血糖维持在10mmol/L左右，直至病人尿酮体转阴，并能正常进食后，可将胰岛素改为皮下注射。
但在停止静滴胰岛素前1～2小时应临时皮下注射6～8个单位短效胰岛素，以防病情反复。
胰岛素治疗注意事项：
①对起始治疗时血糖较高（大于33.3mmol/L）的DKA患者，可先静推8～12U单位的负荷量，再开始小剂量胰岛素持续静滴。
②降糖速度要适当，避免因血糖下降太快而引起低血糖及脑水肿。
③由于葡萄糖为消酮所必需，因此，在尿酮体没有转阴之前，不要急于将血糖降至正常，其间应把血糖维持在略高于正常（10～13mmol/L）的水平上。
④要做好胰岛素由静滴转为皮下注射的过渡衔接。由于静滴胰岛素的半衰期很短（大约2～4分钟），因此，最好是在皮下注射短效胰岛素1小时后再停止静滴胰岛素，以避免出现衔接期胰岛素不足而导致血糖反跳或酮症复发。
3.积极补钾
酸中*时钾从细胞内逸出，故血钾正常只是一种假象，事实上，酮症酸中*病人都存在不同程度的缺钾。
给予胰岛素治疗以及纠正酸中*，均可促使钾由细胞外向细胞内转移，另外，大量补液后随着尿量增多，钾的排泄也随之增加，患者血钾会进一步下降，故在开始补液及胰岛素治疗后应注意及时补钾，以防止低血钾发生。
补钾要根据血钾浓度和尿量而定，如治疗前血钾低（K＋＜3.5mmol/L），须先补钾，再使用胰岛素；如治疗前血钾正常（3.5～5.5mmol/L）且尿量＞30ml/h，也应补钾；如血钾正常但尿量＜30ml/h或有高血钾（＞5.5mmol/L），可暂缓补钾。简言之，只要血钾不超过5.5mmol/L且患者有尿均需补钾。
一般在毫升的液体中加入10%氯化钾10～15毫升（1～1.5克氯化钾）静脉滴注，当血钾升至5.5mmol以后，应改为口服氯化钾，每次1～2g，每天3次（即3～6克/日），继续治疗一周，这样才能补足身体所丢失的钾。
补钾注意事项：
①见尿（＞30ml/h）补钾。
②补钾速度不宜过快，每小时输入量不宜超过1.5g。
③补钾时必须密切监测尿量（见尿补钾）、血钾和心电图，以防止高血钾或低血钾的发生。
4.谨慎使用碱性药物
轻、中度的酸中*通常不需要补碱，因为糖尿病酮症酸中*的生化基础是酮体生成过多，而非HCO3-丢失过多，胰岛素治疗不仅可抑制酮体生成，还可促进酮体氧化，酮体氧化后产生HCO3-，再加上补液稀释和尿酮排泄，酸中*多可逐渐自行纠正。
只有当重度酸中*，血PH＜7.1，或HCO3-＜10mmol/L，二氧化碳结合力（CO2CP）＜10mmol/L，有抑制呼吸中枢和中枢神经功能，诱发心律失常的危险，才考虑给予碱性药物；当PH≥7.2，CO2CP≥15mmol/L时应停止补碱。
通常选择5%碳酸氢钠50～ml（1～2ml/kg）,将其用注射用水稀释成1.25%的等渗液再输静脉滴注，以减少脑水肿的发生率。
「补碱」注意事项：
①补碱不可过于积极，除非重度酸中*，一般无需补碱。
②补减量不宜过多，速度不宜过快，防止碱中*，后者可加重组织缺氧、导致反常性脑脊液pH降低、诱发脑水肿、引起低血钾。
③当血pH值≥7.2或CO2CP≥15mmol/L时，应停止补碱。
④要把胰岛素与碳酸氢钠混在一起静滴，以防胰岛素效价下降。
⑤补碱的同时一定要注意补钾，以避免低血钾发生。
⑥补碱不要用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中*。
5.消除诱因和治疗并发症
感染常是本症的主要诱因，而酸中*又常并发感染。值得注意的是病人虽有严重感染，但体温仍可正常或偏低，因此，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以有效的抗生素治疗。
如在病情发展过程中出现低血压休克、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等并发症，应积极做相应的处理。
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董玥廷
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