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病史概况患者，男性，61岁，因恶心和右侧胸痛而到急诊室就诊。患者有2型糖尿病，糖化血红蛋白（HbA1c）8.3%，有高血压、冠心病、高脂血症。
该患者有30年糖尿病史，在开始使用胰岛素前已服用二甲双胍多年，胰岛素平均每日剂量为28U。3年前开始服用SGLT2抑制剂，血糖控制改善，并停止使用胰岛素。他的日常用药情况如下：恩格列净10mg/d；二甲双胍mg，每日两次口服；利拉鲁肽1.8mg，每日一次皮下注射；洛伐他汀5mg/d，依折麦布10mg/d；奥美拉唑40mg/d。
在本次就诊前2周，患者因非放射性的右侧胸部隐痛就诊，虽然认为其症状最符合胃食管反流病，但还是进行了进一步的胸痛评估。心电图显示电轴左偏和下壁心肌梗死，与先前的心电图相比没有变化。运动负荷试验结果表明，II、III和aVF导联出现ST段抬高，诱发出室壁运动异常。
冠脉CTA显示非钙化性斑块，右冠状动脉中段完全闭塞，左前降支近段狭窄不到30%，左前降支中段狭窄低于50%（图1）。尽管冠脉CTA显示有冠心病，但其总冠脉钙化评分为0。
图1.冠脉CTA影像。
医生建议他开始服用阿司匹林，并安排他在一周后进行择期左心导管介入术。在此期间，患者自行采取低碳水化合物饮食，将每日碳水化合物摄入量限制在40g以内，5天后出现持续、非放射性的右侧胸痛，伴有恶心。此前患者没有出现过这些症状，也没有任何加重或缓解胸痛的因素。患者否认有呼吸困难、出汗、烧心、发热、发冷、饮酒、呕吐或腹泻等症状，否认近期旅行史。其妻子述说患者呼吸中有奇怪的气味。
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辅助检查体温36.7℃，心率89次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg，血氧饱和度97%，体重指数24.41kg/m2。心电图：下壁导联Q波，与先前的心电图相似。实验室检查：肌钙蛋白阴性，血糖84mg/dl，阴离子间隙17mmol/L，碳酸氢根17mmol/L。尿酮含量增高，血浆β-羟丁酸4.1mmol/L（正常值0.3mmol/L）。3
治疗经过患者诊断为血糖正常的糖尿病酮症酸中*。考虑到急性冠脉病变的可能，在为其输注1L生理盐水后进行心脏导管介入治疗。结果显示，其右冠状动脉完全闭塞，但有侧支循环形成，其他冠脉病变无变化，未行血运重建。
患者停用恩格列净，静脉输注生理盐水3L，静脉滴注胰岛素的同时开始静注葡萄糖以维持血糖水平。次日早上，患者胸痛和酮症酸中*症状消失。出院时告知患者停用SGLT2抑制剂，继续使用低剂量胰岛素，同时告知服用SGLT2抑制剂治疗时给予低碳水化合物饮食有发生酮症酸中*的风险。
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原因分析一些临床试验业已证实，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂对心血管疾病患者有益，因此现在SGLT2抑制剂越来越多地用于2型糖尿病和心血管疾病患者。然而，SGLT2抑制剂可能诱发血糖正常的糖尿病酮症酸中*。
SGLT2抑制剂通过抑制肾脏近曲小管中葡萄糖的再吸收来降低血糖，从而降低循环中的胰岛素水平，增加胰高血糖素的分泌，进一步促进脂肪分解和游离脂肪酸的生成，进而促进酮体的生成。
生酮饮食或低碳水化合物饮食对减重是有效的。然而，有报道称，使用SGLT2抑制剂的糖尿患者给予低碳水化合物饮食，可能诱发血糖正常的酮症酸中*。该病例报告者认为，这是第一例有关服用SGLT2抑制剂的糖尿病患者给予限制碳水化合物饮食而诱发以急性冠脉综合征（ACS）为主要表现的血糖正常的酮症酸中*。
该病例强调，血糖正常的糖尿病酮症酸中*可能是由于服用SGLT2抑制剂的患者采取低碳水化合物饮食而诱发，而且可能表现为胸痛。由于这类药物越来越多地用于心血管疾病的患者，这一发现可能具有重要意义。临床医生应意识到，血糖正常的糖尿病酮症酸中*可能出现类似ACS的表现。
冠脉钙化评分是评估发生重大心血管事件风险的独立预测指标。冠脉钙化评分为0，可能提示将来发生冠脉事件的风险很低。该病例有冠脉闭塞，但冠脉钙化评分为0，这种情况不常见，但确实存在。
如果患者的血糖水平正常，医生最初可能意识不到血糖正常的糖尿病酮症酸中*。该病例主要表现为ACS，故接受了心脏导管介入检查。由于血糖正常的糖尿病酮症酸中*患者通常处于脱水状态，这是诱发造影剂肾病的危险因素，故该病例在行心脏导管介入术前给予了静脉输液。
SGLT2抑制剂会引起负的液体和钠平衡，导致低血容量状态。低血容量会导致胰高血糖素、皮质醇和肾上腺素升高，进一步增加胰岛素抵抗、脂肪分解和酮体生成。因此，在静脉注射造影剂之前应意识到血糖正常的酮症酸中*的存在。
之前已有酮症酸中*表现为胸痛的报道。之前有报道称，一位44岁的2型糖尿男性患者，因胸痛到急诊室就诊，起初按ACS治疗，但其心电图没有ST-T改变，肌钙蛋白也没有升高，但血糖升高至mg/dl，有阴离子间隙增大的代谢性酸中*，尿酮体升高。入院前为防止低血糖，他在白天禁食期间没有注射胰岛素。
与该病例不同，这位44岁患者有明显的高血糖症，而且没有使用SGLT2抑制剂。但两者的相似之处在于，这位患者在入院前采取了限制饮食的措施，在静脉输液和胰岛素治疗后，患者胸痛消失。
之前也有关于酮症酸中*合并急性心肌梗死的报道。有学者认为其机制可能是，酮症酸中*导致血液呈高粘滞状态，促进凝血和血栓形成。此外，酮症酸中*可能使内皮细胞功能障碍，导致冠脉痉挛。即使没有发生ACS，这些机制也可能诱发胸痛。或者可以说，由于心肌缺血导致应激激素释放，促进脂肪组织分解，释放游离脂肪酸，故ACS可能促进酮症酸中*的形成。
因此，临床医生在为血糖正常但有酮症酸中*危险的患者处方SGLT2抑制剂时应高度警惕，例如那些有感染的患者。对于正在服用SGLT2抑制剂的患者，在急性疾病期间如何用药则显得非常关键，例如暂时停用SGLT2抑制剂、保持液体充足。
此外，患者还应避免过量饮酒和过度限制碳水化合物摄入，这一点尤其重要。虽然限制碳水化合物摄入是流行的减重方法，但对SGLT2抑制剂使用者则可能诱发血糖正常的酮症酸中*。一项随机、开放性的研究结果表明，使用SGLT2抑制剂治疗时，应避免严格的低碳水化合物饮食，以防酮症酸中*发生。
作者：金正贤，博士，医院心内科副主任医师、副教授。
来源
BrendaDorcely,JulianaNitis,ArthurSchwartzbard,etal.ACaseReport:EuglycemicDiabeticKetoacidosisPresentingasChestPaininaPatientonaLowCarbohydrateDiet.CurrentDiabetesReviews(16).
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