转自：“壹生”App
作者：华中科技大学同医院陈璐璐、曾天舒等
来源：《内分泌科疑难问题解析》
一、
凡是引起体内胰岛素严重不足的情况均能诱发。1型糖尿病患者发生倾向更高，2型糖尿病患者在感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、暴饮暴食、创伤、外伤、酗酒、手术、妊娠和分娩、心脑血管意外和精神刺激等诱因下也可发生。
二、
早期
烦渴多饮、多尿、乏力。常伴消化道症状，少数表现为腹痛，甚至有腹部压痛和反跳痛，酷似急腹症，易误诊。
进展期
深大呼吸，呼气中有烂苹果味；
严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，头痛、头晕、嗜睡等神经系统症状。
晚期
各种反射迟钝甚至消失，最终昏迷。
三、
若糖尿病患者出现血糖明显升高至16.7%~33.3%mmol/L、代谢性酸中*、尿酮体或血酮体升高，并伴相应临床症状，则可明确诊断。
四、
1.快速扩容
2.持续静脉应用小剂量胰岛素，纠正高血糖和高血酮
3.监测心电图和血电解质，防止低钾血症
4.监测血气分析，如存在严重代谢性酸中*可给予适量碳酸氢钠
5.积极治疗诱因
6.防治其他系统疾病的发生或加重
五、
原因1
患者肾前性肾衰竭和实验室检查条件的限制。DKA患者早期严重缺水，机体的血容量严重不足，进而使肾脏滤过的酮体减少。
原因2
实验室测定的酮体是乙酰乙酸，而未经过治疗的DKA血中的酮体主要是以β-羟丁酸的形式存在。当DKA得到治疗后，肾脏滤过率增加，同时β-羟丁酸会转变成乙酰乙酸，从而使酮体试验变为阳性。
六、
·严重酸中*、失水、缺氧、体循环及微循环障碍可导致脑细胞失水或水肿、中枢神经功能障碍；
·治疗不当，如纠正酸中*时给予碳酸氢钠不当导致反常性脑脊液酸中*加重、血糖下降过快或输液过多过快、渗透压不平衡可引起继发性脑水肿并加重中枢神经功能障碍。
七、
DKA时补液是关键。
1.补液原则仍是“先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾”。通常使用生理盐水。
2.输液量和速度的掌握
DKA失水量可达体重的10%以上，开始时输液速度较快，在1~2小时内输入生理盐水~ml，前4小时输入总失水量的1/3，以后每4~6小时输液ml，24小时输液~ml，当血糖下降至13.9mmol/L时改用5%葡萄糖液，并按每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。
3.若快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采用其他抗休克措施。输液过程中应根据血压、心律、每小时尿量、末梢循环情况等调整输液速度和种类。
八、
小剂量胰岛素治疗是指每小时每千克体重给予0.1U胰岛素，使血清胰岛素浓度恒定达到~μU/ml。该剂量有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。
九、
1.经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中*可自行纠正，一般不必补碱。
2.严重酸中*影响心血管呼吸和神经系统时，可补碱，但不宜过多过快。补碱指征为血pH＜7.1，HCO3-＜5mmol/L。应采用等渗碳酸氢钠（1.25%~1.4%）溶液，一般仅给1~2次。
3.若不能通过输液或应用胰岛素纠正酸中*而补碱过多过快，可导致脑脊液反常性酸中*加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性酸中*等。
十、
DKA时有不同程度失钾，治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，补钾应根据血钾和尿量。
·治疗前血钾低于正常
立即补钾，前2~4小时通过静脉输液，每小时补钾13~20mmol/L
·血钾正常、尿量＞40ml/h
也立即补钾
·血钾正常、尿量＜30ml/h
暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾
·血压高于正常
暂缓补钾。
·补钾量
前24小时可补Kcl达6~8g或以上，病情恢复后应继续口服钾盐数日
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