一位76岁女性患者拥有复杂的病史，在几周前因肱骨骨折在护理机构疗养。在住院期间，患者出现恶心、腹部绞痛和不带医院。医院时，发现患者出现急性肾脏衰竭的症状。究竟是什么情况？你会考虑哪些病因呢？
患者病史大约3个月前，患者因心衰和肺炎引起的呼吸衰竭入院。患者接受了5天的抗菌治疗，使用了头孢曲松（静脉注射）和强力霉素（口服），之后使用利尿剂进行相关治疗，总计住院3周。患者在本次入院前9周，因病情恢复，出院回家，并继续接受托塞米和螺内酯的治疗。独自生活一段时间后，因肱骨骨折在一家护理机构住院。本次入院，患者无呼吸困难、体温36.7℃、血压/53mmhg、心率83次/min、血氧饱和度99%，体重kg。其余生化指标见下表（表1）。
除以上指标外，本次入院患者还检查了尿钠（42mmol/L）和尿肌酐（65mg/dL）。患者无发烧、寒战、咳嗽、呼吸困难与排尿困难。她的病史包括了高血压、房颤、冠状动脉疾病、射血分数降低的心衰、2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停以及3个月前的肱骨骨折。患者的用药史包括别嘌醇、胺碘酮、阿司匹林、阿托伐他汀、环苯扎林、依诺肝素、氟替卡松、格列吡嗪、氯雷他定、氯拉西泮、二甲双胍、美托拉酮、美托洛尔、舍曲林、螺内酯、托塞胺、华法林和唑吡坦。她不抽烟不喝酒，疾病家族史不详。
影像学方面，胸片显示轻度肺间质水肿。肾脏及尿路超声检查结果表明左肾单纯性囊肿，未见肾盂积水或肾结石。病情诊断医师发现患者的尿素氮和肌酐水平明显升高，怀疑是由于急性肾衰竭导致的恶心和腹泻。肾衰竭的各种原因通常分为三种类别，分别为肾前、肾性和肾后。其中，肾前包括了血容量减少、充血性心力衰竭或静脉充血、脓*症、使用药物（包括但不限于非甾体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂）、肾动脉狭窄、血管炎或夹层；肾性包括了急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、血管球性肾炎、胆固醇栓塞、硬皮病、血管疾病（如血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿*症或弥散性血管内凝血）；肾后原因包括了神经性膀胱功能障碍、抗胆碱药物、癌症和双侧肾结石。通常而言，女性肾后损伤比男性少见，而该患者的影像学方面已经排除了肾积水和结石的可能。因此，医师需重点考虑患者是因为肾前原因还是肾性原因所致的肾衰竭。
01
是肾前损伤？
患者的肌酐水平升高以及心衰病史和肾前性肾衰竭相似，但仔细梳理后医师发现患者有恶心、腹痛的情况出现，与肾前性肾衰竭的状况并不一致。仔细探查后发现，患者尿素氮与肌酐的比值小于20、钠水平正常，而患者最后一次使用利尿剂的时间是在出现症状前24小时。因此，生化指标和用药史也揭示了患者并不是肾前性肾衰竭。
02
是肾性损伤？
先天性肾病的病因可分为以下3类，分别是肾小球疾病、急性肾小管坏死和急性间质性肾炎。然而，该患者的年龄、肾损伤的病程、体格检查、尿中没有红细胞和嗜酸性粒细胞等情况皆不符合急性间质肾病，更倾向于急性肾小管坏死。
03
胃肠道症状于急性肾小管坏死
虽然医师认为患者极大可能是由于急性肾小管坏死而引起的急性肾脏衰竭，而肾结石、肾积水和肾盂肾炎则被影像学排除。但肾性小管坏死所引发的急性肾脏衰竭通常不会引起胃肠道反应，这让医师感到困惑。同时，医师发现患者有明显的酸性代谢中*，其阴离子间隙为29mmol/L。另外，根据温特斯公式，患者的PaCO?为41mmhg，远小于测量的57mmhg，符合呼吸性酸中*的指标。那么这究竟是因为患者阻塞性睡眠呼吸所暂停导致的酸中*，还是急性肾脏衰竭导致的，或者两者皆有？
因此，医师通过delta-delta公式，即（阴离子间隙-12）/（24-HCO??），来确认患者是否同时存在代谢性酸中*或代谢性碱中*。通过计算患者的delta-delta值（9.3）＞2，提示并发代谢性碱中*。至此，患者极有可能是因为急性肾脏衰竭导致的代谢性酸中*。
谜底几乎被揭晓，即急性肾小管坏死和代谢性酸中*，但胃肠道症状（恶心、腹部绞痛、腹泻）则不符合急性肾小管坏死的诊断。医师查阅其用药史后发现，除利尿剂外，阿司匹林、别嘌醇、依诺肝素、格列吡嗪、氯雷他定和二甲双胍都可以造成代谢性酸中*。值得注意的是，二甲双胍是由肾脏排出的，当估算肾小球滤过率（eGFR）＜45ml/min/㎡时，血液中的二甲双胍水平会升高。因此，医师认为二甲双胍导致乳酸产量增加和肝糖异生抑制，最终使患者出现代谢性酸中*症。与此同时，二甲双胍的不良事件中包含了胃肠道反应。
值得注意的是，虽然二甲双胍本身不具有肾*性，但国内外专家对二甲双胍在肾功能不全人群中的使用是有明确禁忌证。版《二甲双胍临床应用专家共识》明确指出患者eGFR＜45ml/min/㎡时，需禁用二甲双胍，版《ADA糖尿病医学诊疗标准》中明确记载，eGFR＜30ml/min/㎡的患者需禁用二甲双胍。虽然患者之前的eGFR或者GFR具体数值不详，但医师不排除二甲双胍有禁忌证使用的情况。
以上推断的结果为二甲双胍所致的乳酸中*，因此，血液中的二甲双胍浓度就成为了关键性指征。鉴于患者情况比较危险，医师在未收到患者二甲双胍血药浓度报告的情况下，就开始治疗。治疗方式二甲双胍中*的推荐治疗方式是血液透析，由于二甲双胍可蓄积在人体红细胞中，单纯的血液透析是难以去除所有二甲双胍，还易引起反弹现象。因此，医师决定在进行4小时血液透析后再进行48小时的持续静脉血液过滤。肾脏替代疗法治疗开始48小时后，再次测量的二甲双胍的血药浓度，为0.18mg/L。
预后经过肾脏替代疗法的治疗后，患者肾脏功能恢复良好。患者在住院期间并发了肺炎和尿路感染，在使用抗生素后，患者病情好转。此后，患者透析导管被移除，同时，二甲双胍被永久停用。
结论二甲双胍引起的乳酸中*，进而造成急性肾小管坏死和胃肠道反应，最终导致患者急性肾衰竭。讨论在我国，双胍类药物所致乳酸中*，从而引起急性肾衰竭或循环衰竭的病例时有发生。主要的原因有2，分别为服用过量和患者个体差异。服用过量方面，除了患者未按照医嘱或说明书服用，还需考虑某些保健品中可能私自添加双胍类药物，以及消渴丸等中成药含有双胍类药物。个体差异方面，除了考察eGFR以外，还需考虑患者本身血液PH值和乳酸浓度水平。
年，我国学者对双胍类药物引起的乳酸酸中*进行了系统分析。其典型生化指标有乳酸增多，阴离子间隙显著升高，动脉血液PH值和碳酸氢盐显著下降。肾功能不全者容易出现乳酸酸中*。此外，死亡患者中其PH值和碳酸氢盐较存活患者而言有明显下降（P＜0.01）。死亡的主要原因为休克。
总结总之，乳酸中*是双胍类药物的罕见不良反应，但患者预后差、病死率高，医师需对该病提高警惕，监测相关指标，最好以预防为主。同时，这个病例也给我们所有医师与患者一个启示，那就是规范用药是治疗的根本。不仅仅是二甲双胍，其他所有的药品都需要按规范用药，在用药前需谨慎检查才能避免患者的利益受到损害，而患者也需要配合检查，才能使医师开具的处方安全有效。
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