危重病人的气道管理
河北衡医院重症医学科
张雯予曹丹丹译，王金荣校
重症行者翻译组
目的
提供一种基于证据的方法，以提高首次气管插管的成功率，同时保证危重病人安全。
最新发现
尽管对危重病人的管理取得了进展，但气管插管仍然是一项高风险操作，与患者发病率和死亡率增加相关。最新干预措施，以提高患者安全和首次气管插管成功率为目的，强调气道管理要优化患者生理，减少反复尝试、血氧饱和度降低和血流动力学不稳定风险。其中包括插管前后改善氧合的各种措施，如诱导麻醉和喉镜检查之间使用无创通气、经鼻高流量或温和面罩通气；使用可视喉镜和探条；仔细选择药物包括神经肌肉阻滞剂；改进策略以避免血流动力学不稳定；改善氧合策略并考虑人为因素。
总结
给危重病人插管时，必须认识到这些挑战，使用适当的干预措施，提高首次插管成功率，同时保证患者安全。本综述将根据目前证据、各种指南和专家意见提出建议。进一步的研究，将帮助我们更好理解改善患者结局的最佳策略。
关键词：ICU气道管理；困难气道；预充氧；快速流程化气管插管；危重患者气管插管
引言
气管插管是危重病人最常用的气道管理技术之一。危重病人存在“生理性困难”的气道，潜在的低氧血症、低血压、代谢性酸中*和其他生理紊乱，增加了气管插管过程中的并发症风险。与手术室气道管理相比，危重患者气道管理的紧迫性、高吸入风险、操作水平参差不齐、先进气道设备有限和插管条件复杂，使得插管过程更有难度（表1）。这些挑战使危重病人的气管插管成为高风险操作，并发症增加至22-54%，包括低氧血症、低血压、心律失常、心脏骤停和死亡。
第四次英国国家审查结果表明，在ICU病例中有61%的死亡或脑损伤，与气道并发症相关，麻醉期间这一比例仅为14%。未使用二氧化碳描记仪、计划不周、对高风险气道认识不足、缺乏先进的气道管理技能和设备等是主要原因。最近各国际学会推出三个指南，建议用一种算法来管理气道，重点提高危重病人气管插管安全性。最近有综述强调了减少并发症的注意事项。本综述将提供一种基于证据的方法，以最大限度地提高患者安全性，并提高危重病人首次插管成功率。气管切开和气管切开拔管不在讨论范围内。
ICU患者气管插管指征
最常见适应症包括：
（1）需要行有创机械通气（血流/通气不足、休克、心脏骤停、高碳酸血症、控制过度通气、需要神经肌肉麻醉、术后选择性通气）
（2）保护气道，防止胃内容物吸入
（3）缓解上气道阻塞
（4）气管支气管灌洗
气管插管计划和流程
临床病史及检查
除了询问现病史和既往史，还应向患者或家属询问与气道管理有关的病史，包括最后一次经口摄入的时间、使用琥珀胆碱或其他药物的禁忌症、药物过敏史、睡眠呼吸暂停史、有无假牙、松动或牙齿缺失，以及有无气管插管困难病史。
气道评估
因为气管插管的紧急性或病人不合作，对危重病人气道评估往往是不可行的。最近对3万多名手术室患者进行了系统回顾和Meta分析，分别比较了不同的临床试验来预测困难气管插管的原因，结果表明，下切牙不能咬合上唇、舌骨距离短、下颌后缩及改良Mallampati评分的阳性似然比分别为14,6.4,6和4.1。MACOCHA评分(Mallampati分级、阻塞性睡眠呼吸暂停、颈椎活动性、开口程度、出现昏迷或低氧血症、以及麻醉师的存在)考虑到解剖、生理和操作特点，执行简单，可能更适合用于危重病人（表2）。
Checklist应用
一辆配有所有插管必需品的推车，方便气管插管、改善氧合和血流动力学支持，对于避免在最后一刻缺乏必要设备、确保安全是必不可少的。Checklists可能助于确保采取必要准备和预防措施。首项随机试验研究了ICU气管插管前使用Checklists的效果，与常规护理相比，两组在气管插管后2分钟内诱发的最低血氧饱和度和最低收缩压没有差异。然而，Checklist没有包括旨在优化生理的干预措施，例如无创通气、液体负荷、早期使用血管加压素，这可能解释为什么Checklist不能影响特定结局。此外，参与研究的ICU在使用其他方面的Checklist方面经验丰富。因此，对照组核对项目可能存在较高的外显性。无论如何，对于经验不足的人来说，将包含提高氧合和优化血流动力学干预措施的一份预插管Checklist，纳入ICU气管插管bundle，对于减少致命并发症可能是有效的。
团队准备
两名气道操作人员中至少有一个经验丰富，可以减少气管插管并发症。在进行气管插管之前，团队成员之间应该就气道问题、气道计划、后备计划以及成员角色和责任进行明确沟通。
气管插管流程
认识到患者的生理紊乱会增加气管插管并发症风险，因此必须特别注意优化患者生理，提高首次气管插管成功率。上述建议的策略见表3。
患者体位
与完全平卧相比，“溴气位”或半直立“倾斜位”是否更适合声门显示和气管插管，仍有小小争议。半直立可改善预氧合，防止功能残余量降低，并降低误吸风险。最近一项多中心试验表明，与溴气位相比，倾斜位会增加气管插管难度，本试验中倾斜位可能不是最理想的，解释结果时应该加以考虑。一项前瞻性观察研究表明，与仰卧位相比，倾斜位首次气管插管成功率有所提高。一项大型回顾性研究表明，倾斜位和溴气位结合显著降低了并发症发生率。然而，还缺乏随机临床试验。最近指南推荐了head-up体位，特别是误吸高风险或低氧患者
预充氧和呼吸暂停期间氧合
缺氧是危重病人气管插管的主要并发症。比较了不同的预充氧和呼吸暂停期氧合策略，以增加呼吸暂停期(诱导呼吸暂停后低氧时间间隔)的安全。可以使用简单面罩、高流量氧疗(HFNO)、NIV面罩或这些设备的组合进行氧气输送。除氧合外，HFNO还产生PEEP。NIV通过压力支持增加分钟通气量，减少右室前负荷和左室后负荷，来改善氧合、提供PEEP和通气，
在PROTRACH研究中，既往无低氧血症(PaO2/FiO2≥mmHg)的患者随机应用HFNO（从诱导至插管）或面罩进行预给氧。虽然HFNO不能提高气管插管时最低血氧饱和度，但该组气管插管并发症更少。在气管插管过程中，给予15L/min的鼻导管吸氧并没有增加最低氧饱和度。在FLOR-ALI2研究中，名接受气管插管的危重患者被随机分为NIV或HFNO组，严重低氧血症发生率无差异。然而，在P/F亚组中，NIV的潜在益处是可见的。概念论证研究OPTINIV显示，在降低气管插管时的低氧血症方面，与单纯NIV相比，呼吸暂停期间NIV加用HFNO预充氧更有效。然而，还需要更多的研究来证实这一点。
现有证据来看，NIV似乎是预充氧以增加氧储备的首选方法，特别是严重缺氧患者。在非严重低氧血症患者中，与气囊活瓣面罩预充氧相比，HFNO的气管插管相关并发症较少。
麻醉诱导
危重症患者通常需要减少全身麻醉，用于麻醉诱导的药物会增加血液动力学和呼吸相关并发症风险。麻醉诱导时可因丧失呼吸代偿而加重低氧血症，是气管插管时低氧血症的重要危险因素。在诱导过程中减少患者的分钟通气量，可使代谢性酸中*的呼吸代偿能力减弱，加重酸中*和休克。氯胺酮和依托咪酯是危重患者的首选，因为它们对于血流动力学的作用是正面的。
丙泊酚
即使不使用肌松剂，丙泊酚也能为气管插管提供良好条件。但它可能不适用于大多数休克、血容量过低、伴有生理储备有限的危重心脏病患者，因为在使用后可能出现血压急剧下降甚至心动过缓。然而回顾性研究表明，当应用了各种防治低血压的策略包括补液和血管升压药物时，丙泊酚的使用是安全的。
依托咪酯
基于肾上腺抑制的考虑，我们对依托咪酯的使用持保留态度。然而，一项主要包括观察性研究和Cochrane分析的荟萃分析表明，单剂量依托咪酯与脓*症和危重患者的死亡率均无关。如果依托咪酯用于感染性休克，应考虑补充皮质类固醇。
氯胺酮
氯胺酮是一种很受欢迎的诱导药物，因为可以保护危重患者血流动力学，除非存在禁忌。在一项对名危重症患者的试验中，在快速程序化诱导气管插管（RSI）中随机使用依托咪酯或氯胺酮，在插管状态或严重不良事件方面没有发现差异。然而，依托咪酯组肾上腺功能不全的发生率较高。一项在成年创伤患者中比较两种药物的研究显示，在用于RSI时，首次插管成功率、ICU住院天数、机械通气天数和死亡率，两者没有差异。
RSI的争议
危重病人可能伴有危重症相关的胃瘫，或气管插管时可能没有禁食。因此，常规的RSI包括给药快速起效(诱导剂和肌松剂)、环状软骨按压术和在诱导和气管插管之间中断通气，以限制胃胀气，从而减少肺误吸。
使用神经肌肉阻滞或自主呼吸
危重症患者RSI有较高的首次插管成功率和较低的相关并发症风险，因此所有患者都应考虑RSI。已证明使用神经肌肉阻断剂可以改善面罩通气、改善插管条件、消除上气道肌肉张力包括喉痉挛和优化胸壁顺应性。然而，在危重患者中诱导呼吸暂停可能导致快速低氧(继发于功能残余容量丧失、高代谢率、生理性分流和呼吸灌注不匹配)，强调了围插管期和抢救氧合的重要性。由于担心在进行神经肌肉阻滞后无法面罩通气，所以不愿意使用这些药物。然而最近的指南建议即使在不能插管、不能呼吸的紧急情况下也要使用这些药物。
一项在危重患者中比较琥珀酰胆碱和罗库溴铵的研究发现，两种药物在氧饱和度降低和首次气管插管成功方面没有差异。紧急情况下，可考虑舒更葡糖快速逆转罗库溴铵效应。然而，关于其在危重患者中安全性的数据有限。琥珀酰胆碱应谨慎使用，因为它可在危重患者中引发致命性高钾血症。
在手术室中使用可视喉镜或纤维支气管镜进行清醒气管插管具有较高的成功率和安全性。然而，这需要患者的配合和临床医生的专业技术，但是对于那些病情不稳定或者不配合的危重患者来讲可能是行不通的。
环状软骨按压术的使用
环状软骨按压术的使用仍有争议。Cochrane的回顾性总结还需要更多的证据。最近一项双盲随机研究显示，在预防高危患者误吸时，假装按压环状软骨效果并不逊色。临床医生经常难以识别环状软骨。此外，有证据表明按压环状软骨可能会破坏喉部视野，从而阻碍气管插管成功，甚至是面罩通气。尽管如此，一些学会指南仍然推荐在RSI时按压环状软骨。
RSI期间面罩通气
在RSI期间，由于给予神经肌肉阻滞和气管插管所导致的肺内通气中断，危重病人低氧血症的风险高。在PREVENT研究中，例危重患者在麻醉诱导至气管插管期间随机选择面罩通气或不通气。接受通气治疗的患者严重低氧血症(氧饱和度80%)的发生率较低，且肺误吸风险不增加。虽然这项研究不是针对肺误吸的，但它提供了一些证据，即RSI期间温和面罩通气可以减少缺氧，特别是在高风险患者中。
气管插管时的血流动力学支持
近一半危重病人在气管插管后出现低血压。使用麻醉诱导剂和正压通气会导致这种情况的发生。血流动力学不稳定是包括死亡率在内的不良结局的独立预测因素。低血压和低氧饱和度的联合作用使心脏骤停可能性更大。补液和血管升压药物常用于预防和治疗低血压。作为气管插管集束化管理的一部分，已证明气管插管前补液可以减少致命性并发症。然而最近的一项试验显示，尽管没有对患者进行风险分级，但气管插管前常规补液没有益处。在气管插管时预防性使用血管升压药物代替补液以防止低血压可能是一种替代方法，并且需要进一步研究。
气管插管装置的选择
可视喉镜
一项荟萃分析比较了直接喉镜和可视喉镜用于手术室外紧急气管插管，结果显示在ICU患者亚组中，可视喉镜下首次气管插管成功率较高，食管插管的成功率较低，但总体成功率不高。值得