今天讲讲这个病例,孩子有差不多症状的家长们可以对比下,看看是否也是这个问题,对同行们,看是否有点启发。
目录宝宝呕吐、腹泻、体重不长,查了一月才明确原因
什么是食物蛋白诱导的小肠结肠炎(FPIES)?
哪些食物容易导致该问题?
还有哪些孩子也考虑这个问题?
怎么诊断这个问题?
什么时候需要就医?
出现这个问题,怎么治疗?
怎么添加辅食和其他食物呢?
多久能好?
家里老大有这个问题,其他孩子也会这样吗?
医生看的急救措施
一宝宝呕吐、腹泻、体重不长,查了一月才明确原因这是国外的一个病例,纯母乳喂养的小A目前4月龄,从3个月时开始,孩子就出现了厌奶、间断呕吐表现,体重到现在一个月没有增加。
孩子每天吐2-3次,有些烦躁,没有精神萎靡等问题,小便和大便没有发现异常,不吐的时候,精神还可以。
孩子也没有发热等感染的表现,所以家长们也没有感觉害怕,觉得就是孩子进入厌奶期了,吐奶也没导致孩子误吸窒息等问题,精神头还可以,觉得可以继续观察。
可是孩子进入4月龄之后,不仅没有好转、体重一点没长外,还出现了腹泻问题,孩子近8天腹泻不停,出现面色苍白、肌张力减退表现,家长抱孩子就医。
孩子住院治疗,体格检查发现面色苍白、肌张力减退和皮肤弹性降低;孩子血压、血氧正常,心肺查体正常,神经系统检查正常。
血常规提示孩子无明显感染指征,无贫血表现,血气分析无明显异常。结合孩子目前表现,怀疑是胃肠道感染(病*性),给与了静脉补液治疗。
治疗5天后,孩子症状没有好转,反而出现了低钾血症、贫血、中性粒细胞增多症、血小板增多症和代谢性酸中*。
结合现在的检验结果,病*性胃肠炎的诊断不正确,考虑出现了细菌感染、败血症,给与了抗生素治疗。
使用抗生素后,孩子症状仍无好转表现,3天后,血液、尿液等培养提示阴性,血常规C反应蛋白也是正常的,考虑细菌感染的诊断也不对,停止抗生素。
排除了感染问题后,那孩子这些胃肠道症状,要考虑下食物过敏的问题了。但是问题来了,孩子一直母乳喂养,3月龄前都挺好的,一点问题都没有。
妈妈也没有改变啥饮食,孩子也没有添加辅食,所以现在孩子吃的和之前没啥变化,过敏的情况感觉不大。
但是也没啥法了,也检查下吧,查血发现总的IgE是不高的,牛奶蛋白等特异性IgE也是阴性的,哦,尴尬了,接下来怎么办?
还是向过敏上考虑先,继续检查,孩子家族史中,姐姐对牛奶蛋白过敏,所以这次直接给孩子吃些水解奶粉试试,看是否有反应,果然,吃了10ml后,孩子呕吐更加严重了。
那既然这样,就考虑孩子会对牛奶蛋白过敏,鉴于孩子目前是母乳喂养,母亲喝牛奶等,一些牛奶蛋白会进入乳汁导致孩子过敏,就对母亲进行限制饮食做法吧,看孩子症状是否好转。
为了避免多种蛋白过敏问题,母亲饮食中限制了牛奶、乳制品、大豆、鸡蛋等成分,这样坚持了2周,孩子症状没啥改善。
这时开始终极大法,停母乳喂养、使用氨基酸配方奶粉喂养2周,孩子症状进行性改善,呕吐腹泻停止。
孩子也不能只吃这种奶粉啊,再次试试母乳喂养,在母亲严格排除牛奶、奶制品、大豆、鸡蛋的情况下重新开始母乳喂养,吃了第一次,6小时后孩子再次出现腹泻、厌食和虚弱。
立即换为氨基酸奶粉,症状消失,从以上1个月的诊治过程,明确了孩子是食物蛋白诱导的小肠结肠炎(FPIES)。
孩子以后一直吃氨基酸奶粉,6月龄时,逐步引入辅食,先从蔬菜开始、再引入水果,最后引入米面,没有再次出现呕吐腹泻表现,12月龄时,在医生监督下添加了普通配方奶粉,没有再次出现症状。
二什么是食物蛋白诱导的小肠结肠炎(FPIES)?这是一种食物过敏反应。但是和大家熟悉的吃了某个食物就出现皮疹、呕吐、腹泻的那种急性过敏反应(IgE介导的)不同,这个是非急性的,非IgE介导的一种过敏反应。这是为啥进行过敏原检测,一般情况下查不出来的原因。
目前认为其原理是食物变应原导致小肠和结肠的局部炎症,肠道通透性增加和液体转移到肠道内,出现呕吐、腹泻等问题。
上面那个病例,是这种疾病中比较罕见的表现,下面咱们给大家说说常见的该疾病表现。
孩子常常在生后前几个月,添加牛奶或大豆蛋白的奶粉后的1-4周内出现症状,这时通常表现为慢性症状,就是呕吐、腹胀、拒食、腹泻、体重不增等表现。
这时如果停止摄入过敏食物,孩子症状通常会消失,但如果过段时间后,再次摄入这种食物,反而症状会更加重、更加急的表现,也就是急性期表现。
急性期表现通常为:在摄入含有抗原的食物后2小时左右(1-3小时)出现频繁的呕吐、嗜睡、皮肤苍白等症状并持续数小时,在摄入食物后的5小时(2-10小时)左右出现腹泻。严重的,会出现低血压休克、低体温等问题。
总结一下就是,如果孩子开始摄入一种食物没啥问题,吃了一段时间出现呕吐等不严重的症状,停用后症状消失,再次摄入后出现更加剧烈的症状,那就要考虑这个问题了。
关于这个,年有个国际诊断标准,分享给大家:
FPIES诊断标准(来自参考文献[1])
当然以上是最典型的,但临床中很多不会按照这个来,比如上面例子中的孩子一直没有停用过过敏食物,一段时间都是轻度的慢性症状,但是会突然出现急性期表现,这种就不好判断了。
还有就是,母乳喂养的孩子很少出现这个问题,如果出现了咱们病例中的孩子吃母乳后出现这个问题,母亲忌口后也没有改善,诊断这个也有些困难。
还有一些孩子,还会合并IgE过敏时的表现,就是出现皮疹等问题,诊断起来可能也要费些功夫,但只要整体符合上面咱们总结,都要考虑这个问题。
三哪些食物容易导致该问题?牛奶蛋白和大豆蛋白是诱发该问题的最常见食物[2],这和其他慢性食物过敏的食物是一样的,其他蛋白中,大米最常引起该问题,并且导致的急性表现比牛奶或者大豆更重。
基本上,孩子们吃的食物都可能会导致该疾病,按照uptodate的总结,下面这些都是:谷物(大米、燕麦、大麦、玉米)、肉类和禽类(牛肉、鸡肉、火鸡肉)、蛋类(蛋清)、果蔬类(马铃薯、甘薯、南瓜、豆角、蘑菇、香蕉、苹果、番茄)、豆科(花生、青豌豆、扁豆)、海鲜类(鱼、甲壳类、软体动物)、益生菌布拉氏酵母菌(Saccharomycesboulardii)。
看到这么多,是不是很害怕?如果我们说80%的婴儿对1种以上食物过敏,是不是更害怕。
先不要紧张啊,遇到事,解决就行了。虽说2种食物都过敏的不少,但是3种或以上过敏的就少了,只有9-18%了。
并且常见的多种过敏组合也就是牛奶、鸡蛋、大豆、谷物(燕麦、大米、小麦和大麦)、蔬菜(红薯、豆类)、水果(牛油果、香蕉)这些,也有迹可寻。
所以,咱们知道这个问题,在添加辅食时做好预防就行了,不要太担心,怎么添加辅食,在后面会讲。
四还有哪些孩子也考虑这个问题?下面讲几个例子,让大家更了解该疾病,并看到该疾病的多变性,病例来自参考文献[3]。
病例1:
纯配方奶喂养的孩子,前3个月啥事没有,3月龄开始,喝了ml奶粉后,2小时后出现呕吐,吐了4次,有些面色苍白和嗜睡,3小时候,孩子就没问题了。
之后继续喝奶粉,20天啥事没有,第21天再喝时,出现了喝奶2小时后呕吐的表现,频繁呕吐,脸色苍白,嗜睡。
孩子入院后,给与补液、停止普通奶粉喂养,改为深度水解奶粉(比如纽太特、肽敏舒等)后,很快症状消失。
这个病例中,诊断难点在于,孩子出现症状,没有去除奶粉这个刺激源时,有20天是完全没有问题的,之后又出现问题,但这个也属于该疾病。
病例2:
孩子3月龄第一次喝配方奶ml,没有任何问题,4月龄大时,第二次喝了配方奶ml,4小时后,孩子出现呕吐3次,没有面色苍白或嗜睡表现。2周后,第3次喝奶粉,又出现了相同表现,之后停奶粉,没有症状。
5月龄时,孩子第一次吃了苹果酱,2.5小时后,出现3次呕吐,脸色苍白,嗜睡。在六个月大的时候,6月龄时,第一次吃了米粉,在3.5小时候,出现了呕吐,没有脸色苍白,嗜睡。
这个孩子也是该问题。
五怎么诊断这个问题?诊断还是比较简单的,就是第2条中咱们总结的那句话,还有就是那个诊断表格,看那个就好了,不赘述了。
有些时候,认为判断不准时需要进行避食后再次进行食物激发实验才能确诊,但是临床中感觉不必要,直接避开可疑食物,或者直接上氨基酸奶粉(纽康特、恩敏舒),基本都能明显看到症状好转,就可以。
六什么时候需要就医?在慢性FPIES时,孩子有长期呕吐、体重不增表现时,就应该让医生评估下原因。
如果出现急性FPIES表现,孩子有频繁的呕吐(大于3次),喷射性呕吐,嗜睡、面色苍白或灰白时,需要带孩子到急诊室进行评估和静脉输液。
七出现这个问题,怎么治疗?基本都是在早期给孩子添加奶粉时,发现对牛奶蛋白出现的过敏问题。这时避开含有蛋白成分的食物就可以了。
比如对于母乳喂养的孩子,妈妈进食时,避开牛奶和奶制品,基于孩子可能是牛奶和大豆同时导致过敏问题,妈妈开始时也要避开豆类制品,大部分孩子在2周左右,就没有症状了。
等孩子症状完全消失后,过2周左右,妈妈可以再添加大豆试试,以此可判断孩子是否对大豆过敏。
对于使用常规奶粉喂养的孩子,可以改成深度水解奶粉喂养,80%左右的孩子吃上这种奶粉就没有问题了。
如果母亲避食2周不能改善孩子症状,就使用深度水解奶粉,如果使用深度水解奶粉还不能缓解症状,改用氨基酸奶粉,10%-20%的孩子需氨基酸奶粉。
那这种需要特殊奶粉或者避食需要多久呢?
目前没有一个统一的规定,可以按照英国iMAP的推荐进行,至少使用6个月,最早到孩子9-12月龄时,再次判断是否可以转为正常的奶粉。
这里给大家说个转奶的原则,如果孩子没有合并急性过敏反应,目前没有严重湿疹,孩子之前出现症状就是呕吐几次,可以在家里逐渐从氨基酸转为深度,或者从深度奶粉转为普通奶粉的。
就是每3-5天,添加一点新奶粉到目前使用的奶粉里就行了,观察孩子是否有反应,没反应就继续进行,有反应就停下来。
哈哈,关于具体怎么操作,什么时候需要进行过敏原检测后转奶,什么情况需要进行食物激发实验后转奶,到底怎么使用牛奶梯子进行转奶,我再写一篇详细的啊。
对于急性表现的严重的FPIES,出现休克等问题时,需要紧急处理,这是给医生看的,在最后一条讲。
八怎么添加辅食和其他食物呢?这个也是大家