本期话题：重症哮喘
参考文献
HandbookofICUtherapy
哮喘发病率哮喘是世界性问题，影响了约3亿人群。不同地区哮喘发病率不同，波动在1-18%之间。据统计，每年有25万人死于哮喘，其中女性病人死亡率比男性高40%，黑人死亡率高于白人。
哮喘死亡率逐年升高。
哮喘的病理生理哮喘是小气道炎症性病变，可以由过敏源、空气污染、感染等诱发加重；同时，如果治疗中断，也会急性发病。有一些哮喘急性发作是没有诱因的。
对急性哮喘致死患者进行尸体解剖发现这些患者外周气道闭塞，被粘液和分泌物堵塞，气道平滑肌水肿，嗜酸性粒细胞渗透到粘膜下层，支气管管壁严重水肿。这些改变可以是弥漫性的，最终导致严重的通气血流比例失调，引起低氧血症。
哮喘的鉴别诊断哮喘需要以下疾病进行区分：1.COPD；2.左心衰；3.上气道梗阻；4.肺栓塞。
哮喘的症状一般来说，重症哮喘患者呼吸做功增加，病人会坐起身子，仅仅使用几个词语来回答问题，非常焦虑不安，产生濒死感。
重症哮喘患者会有呼吸增快、心率增快。随着疾病严重程度增加，肺部听诊可以听到呼气相哮鸣音、吸气呼吸双相哮鸣音、寂静肺。
寂静肺指的是患者非常用力呼吸，但是呼吸音非常轻或者无法听到，表示肺部情况很差，需要立即处理。
对哮喘患者应当拍摄肺部影像学来排除气胸。患者意识状态恶化、心率由快转慢、胸腹矛盾呼吸出现都提示病情在急剧进展。
哮喘的临床干预首先应当进行胸部影像学检查，排除气胸、肺气肿、心包积气、纵膈积气等病变。哮喘患者肺部渗出增加、粘液增多可以引起肺不张，但并不常见。针对哮喘患者，应当完善超声心动图检查，观察右心系统是否受到影响、室间隔是否偏移，同时排除心肌缺血。监测患者气道峰流速或者FEV1（1秒用力呼气容积）能够反应患者疾病严重程度，判定治疗疗效，FEV1/FVC＜30%提示病情严重。血气分析能够判定哮喘患者氧和二氧化碳情况，可以帮助评判病情。初始阶段，患者可以表现为呼吸性碱中*，随后转为正常，但是如果不正确治疗或者病情恶化，血气分析结果会转为呼吸性酸中*。如果哮喘患者出现代谢性酸中*，那么提示疾病极其危重，即将出现呼吸骤停。重症哮喘患者因为呼气不全，引起肺气肿，压迫胸部静脉，引起静脉回流受阻，造成心输出量降低、组织灌注不足，导致代谢性酸中*。同时，哮喘患者肺动脉压力升高，右心室后负荷增加，右心功能会严重受损。当患者用力吸气的时候，胸腔内压力会下降，引起血液突然回流入右心，右心充盈可能会急剧增加，导致室间隔左移，导致左心室充盈受限，使心输出量降低，这种左右心不匹配会加重肺水肿。其他代谢性酸中*病因有:1.呼吸肌做功增加，引起呼吸肌无氧酵解；2.重症哮喘合并低氧血症，全身缺氧；3.肝脏功能受限，引起乳酸清除不良。哮喘的初始治疗1.吸氧，维持饱和度90%以上
2.β2受体激动剂雾化，推荐使用沙丁胺醇2.5mg加入生理盐水2.5ml，进行雾化。如果病情危重，沙丁胺醇雾化无效，可以添加其他药物雾化。需要注意的是，大剂量的沙丁胺醇会引起震颤、心动过速、低钾血症。吸入用β受体激动剂和静脉使用效果类似，但是静脉用药吸收更多，副反应也就更多。吸入用β受体激动剂可以长时间应用。
3.全身使用激素，比如静脉或者口服。因为危重病人肠道缺血，口服效果欠佳，推荐静脉应用。激素应当立即给药，激素起效需要数小时。
4.使用异丙托溴铵雾化，ugq4-6h。
重症哮喘患者应当慎用镇静药物，因为这些药物会降低呼吸驱动力，让患者丧失气道保护能力。对于重症哮喘患者，最好是能监测患者呼气峰流速和持续的血气分析监测。
如果患者经过上述治疗有所好转，后续治疗需要:
1.持续吸氧保证氧和；
2.常规使用β2受体激动剂雾化，可以每四小时一次；
3.监测患者血气分析、呼气末峰流速，避免疾病恶化。
如果患者病情没有改善，需要以下治疗:
1.继续吸氧；
2.加大β2受体激动剂药物频率，甚至可以持续雾化给药；
3.使用异丙托溴铵，每4-6小时一次。
哮喘的无创通气治疗目前无创通气治疗哮喘急性发作很少见，鉴于缺乏经验和文献支持，无创通气治疗哮喘存在争议。仅仅在有经验的医务人员密切监测患者情况并且能够做到随时气管插管的情况下才能使用，并且需要严格避免禁忌症。
无创通气绝对禁忌症有：
1.需要紧急气管插管；
2.意识状态恶化；
3.气道分泌物过多，有误吸风险；
4.面部手术后，无法行面罩压迫；
无创通气的相对禁忌症有：
1.血流动力学不稳定；
2.严重的低氧血症和高碳酸血症（氧合指数＜，二氧化碳分压＞60mmhg）
3.患者不配合；
4.严重的躁动、震颤；
5.缺乏有经验的医务人员。
哮喘的有创通气插管的绝对指征有：
1.昏迷；
2.呼吸暂停；
3.呼吸无力；
其他需要考虑气管插管的情况有：
1.增加吸入氧浓度也无法改善的低氧血症；
2.进行性的二氧化碳分压升高；
3.持续进展的酸中*（代谢性酸中*或者呼吸性酸中*）；
4.气道自洁能力差，气道分泌物多；
有经验的临床医生应当随时做好气管插管的准备。在插管过程中，推荐使用氯胺酮镇静，因为氯胺酮起效快、维持时间短，对循环影响小，有扩张支气管作用。
哮喘机械通气策略1.通气模式
可以选用容量控制/支持通气和压力控制/支持通气两种模式。容量模式能够保证潮气量，但是必须限定气道压，防止气压伤；压力模式能够减少气压伤，对循环影响小，但是必须注意避免低潮气量。
2.吸入氧浓度
不同于COPD患者，哮喘患者没必要限定吸入氧浓度，可以提高吸入氧浓度来保证氧饱和度，但是需要避免长期高浓度吸氧引起肺泡塌陷。在哮喘机械通气过程中，需要依据氧饱和度情况滴定所需要的氧浓度，避免低氧血症。
3.呼吸频率
对于哮喘患者来说，设定一个低频率的呼吸是非常重要的。呼吸频率低有助于延长呼气时间，避免肺动态膨胀。重症哮喘呼吸频率初始设置可以是8-10次/分。同其他指标一样，需要依据患者反应情况来滴定呼吸频率，不断调整呼吸参数。
4.吸呼比
非哮喘患者吸呼比一般是1:2-1:2.5，哮喘患者吸呼比可以设定在1:5-1:6，以便可以增加呼气时间。在初始设定的时候，可以将吸呼比设定在1:4，随后再进行滴定。即便会并发呼吸性酸中*和高碳酸血症，低频率小潮气量的呼吸模式是可以改善预后的。
5.潮气量
目前推荐对于重度哮喘患者使用小潮气量（6-8mg/kg），这有助于减少气压伤，避免肺动态充盈。6.PEEP
目前对于重症哮喘PEEP的设定存在争议。理论上来讲，外源性PEEP能够减少呼吸做功，避免气道塌陷，促进二氧化碳排出，但是使用PEEP会增加总PEEP，影响机械通气。因此，最佳的PEEP设定目前没有合适的推荐，需要依据病情来调整、滴定。
7.吸气流速
高的吸气流速（70-l/min）能够帮助减少吸气时间，延长呼气时间，避免肺动态充盈。高的吸气流速有时候会合并有高的平台压。通常需要限定平台压在30cmH2O。
8.允许性高碳酸血症
低呼吸频率低潮气量可以引起二氧化碳增加，出现干碳酸血症。在这种情况下，对患者需要适当镇静，避免烦躁，治疗发热，减少二氧化碳的产生。ph＞7.2就能够接受，如果ph＜7.2可以使用碳酸氢钠来纠正，尤其是合并血流动力学不稳定的时候（麻省危重病手册推荐呼吸性酸中*碳酸氢钠使用量为一次50ml）。
肺动态充盈图示图a指示，哮喘患者呼气末气道流速不回归到零，图b显示这种情况下，肺容积逐步增加。图c显示，如果在哮喘时候延长呼气时间，能够使呼气的时候气流速度归于零，所以这种情况下，图d显示肺容积没有持续增加。
其他药物1.硫酸镁
硫酸镁能够舒张支气管，可以起到治疗重症哮喘的作用。硫酸镁可以口服可以静脉使用。有研究表明，重症哮喘患者使用硫酸镁有好处，风险很小。
2.氯胺酮
重症哮喘患者气管插管有很多可以选择的诱导药物，氯胺酮因为其特性特别合适。氯胺酮对循环影响小，作用迅速，半衰期短，而且能够起到舒张支气管的作用。一般可以使用0.3-0.5mg/kg负荷量，然后维持剂量是在0.3–0.5mg/kg/h。
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