血气分析是临床工作中的必备利器，同时也是各级医学考试中几乎必考的内容，如何判断血气分析中的酸碱失衡类型更是重中之重。
判断血气分析酸碱失衡类型，你还在用繁琐难记的「酸碱失衡预计代偿公式」，或是很容易埋葬人脑智慧的手机小程序吗？那你真的OUT了!
今天，笔者就给大家献上快速判定血气分析酸碱失衡类型的「独家秘笈」。这个方法无需任何公式或软件，不仅更便于临床工作，也更适用于各种医学考试。
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首先，咱们先来一起简单复习一下血气分析中的几个常用指标，以及你可能不知道的酸碱失衡时必遵循的「潜规则」。
①PH、PaCO2、HCO3-、AG（阴离子间隙）的正常值分别是7.35～7.45（均值7.4）、35～45mmHg（均值40mmHg）、22～27mmol/L（均值24mmol/L）、8～16mmol/L（均值12mmol/L）。
②AG=Na+-(Cl-+HCO3-)。当AG16mmol/L为高AG代谢性酸中*。根据AG是否升高，将代谢性酸中*分为高AG型代酸（正常血氯性代酸）和正常AG型代酸（高血氯性代酸）。
③高AG代酸时，潜在[HCO3-]=实测[HCO3-]+（实测AG-12）。如果「潜在HCO3-」大于27mmol/L，则说明有合并代谢性碱中*。
④根据PH和PaCO2改变方向，判定酸碱失衡的常用基本方法。
⑤记住酸碱失衡的代偿极限值。
⑥PaCO2、HCO3-任一个指标发生原发变化，另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化。（即如果PaCO2原发性升高，HCO3-代偿方向也是升高；如果PaCO2原发性下降，HCO3-的代偿方向也是跟着下降；反之亦相同。）
⑦PaCO2、HCO3-任一个指标发生原发变化后，另一个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值，则说明混有不同性质的不同酸碱中*。（即如果PaCO2原发性升高，HCO3-也是代偿性升高，并超过代偿极限值，则说明存在呼吸性酸中*合并代谢性碱中*；如果PaCO2原发性下降，HCO3-也是代偿性下降并超过代偿极限值，则说明存在呼吸性碱中*合并代谢性酸中*；反之亦相同。）
⑧PaCO2和HCO3-如果呈相反方向变化，则说明混有不同性质的同一酸碱中*。（即如果PaCO2升高同时伴有HCO3-下降，说明肯定存在呼吸性酸中*合并代谢性酸中*；如果PaCO2下降同时伴有HCO3-升高，说明肯定存在呼吸性碱中*合并代谢性碱中*。）
掌握了上述的8个重要知识点，咱们看血气分析就易如反掌了。简单的说，面对一个合格的血气分析，笔者的「独家秘笈」只需四步就可以快速判定酸碱失衡结果，即：
第一步：看pH值和PaCO2改变的方向，判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。
第二步：根据原发异常，看相应代偿值的改变方向和大小。
第三步：看AG值（阴离子间隙）。
第四步：如果有AG升高，计算「潜在HCO3-」。
其中，对于考试中没有提供电解质或阴离子间隙的试题，那就更简单了——仅需用眼扫一下，只用前两步就可以秒判酸碱失衡结果，甚至在临床工作中也可只需用前两步就可以完成——绝对是名副其实的「秒判」。
如果一时记不住或还不理解也没关系，为了加深理解和便于大家真正掌握，咱们接下来通过病例实战来手把手介绍这个高能的「独家秘笈」。
病例一
患者女性，有哮喘病史5年，本次主因咳嗽、喘息急性发作2天入院。血气分析结果：pH7.48、PaCOmmHg、HCO3-20mmol/L。
第一步：看pH值和PaCO2改变的方向，判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。
这个病例pH7.48＞7.4（pH的正常均值是7.4），即升高，而PaCOmmHg＜40mmHg（PaCO2的正常均值是40mmHg），即下降。根据pH和PaCO2改变方向的「潜规则」，异性改变为呼吸性紊乱，PH＞7.4为碱性，因此为呼吸性碱中*。
第二步：根据原发异常，看代偿值的改变方向和大小。
酸碱失衡时必遵循这样的三条「潜规则」：①根据上述的PaCO2、HCO3-任一个指标发生原发变化，另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化。②PaCO2、HCO3-任一个指标发生原发变化后，另一个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值，则说明混有不同性质的不同酸碱中*。③PaCO2和HCO3-如果呈相反方向变化，则说明混有不同性质的同一酸碱中*。
咱们从第一步已经得知是存在呼吸碱中*，而大家都知道呼吸性碱中*时，PaCO2的改变方向是下降的，因此，根据代偿的「潜规则」，HCO3-的代偿方式也是下降。本例血气分析中的HCO3-20mmol/L＜24mmol/L（HCO3-正常均值为24mmol/L），即也是下降的。说明是往代偿方向改变。
接着就看代偿值有没有超过代偿极限值。
支气管哮喘虽然是慢性病，但其为气道完全可逆性疾病，稳定期不存在慢性呼吸衰竭，所以本次急性发作并出现呼吸性碱中*，是属于急性呼吸性碱中*。
从上表中，我们可以轻易的知道，急性呼吸性碱中*时，HCO3-的最大代偿值是18mmol/L，也就是说，急性呼吸性碱中*时，HCO3-代偿性下降的最低值为18mmol/L。本例血气分析中的HCO3-为20mmol/L，即下降没有超过最大代偿值，所以为单纯呼吸性碱中*。
这是一道晋升考试题，很多时候考试题目就是这样没有提供AG值或电解质，那么只需用两步就可以大功告成。
因此，本例血气分析的最终结论为：急性呼吸性碱中*。
病例二
患者男性，有慢阻肺多年，本次主因「咳嗽、咳痰、呼吸困难4天」入院。血气分析结果示：pH7.22、PaCOmmHg、HCO3-20mmol/L，AG14mmol/L。
第一步：看pH值和PaCO2改变的方向，判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。
这个病例pH7.22＜7.4，即下降，而PaCOmmHg＞40mmHg，即升高。根据pH和PaCO2改变方向的「潜规则」，异向改变为呼吸性紊乱，PH＜7.4是酸性，因此为呼吸性酸中*。
第二步：根据原发异常，看相应代偿值的改变方向和大小。
咱们从第一步已经得知是存在呼吸性酸中*，而大家都知道呼吸性酸中*时，PaCO2的改变方向是升高的，因此，根据代偿的「潜规则」，HCO3-的代偿方式也应升高，然而本例血气分析中的HCO3-为20mmol/L＜24mmol/L，也就是说，HCO3-并没有往代偿方向，而是往反方向进行。
根据酸碱失衡时必遵循「潜规则」中的「PaCO2和HCO3-如果呈相反方向变化，则说明混有不同性质的同一酸碱中*」，可以得知，呼吸性酸中*时，HCO3-呈反方向变化，即说明存在代谢性酸中*(因为原发为呼吸性紊乱，「不同性质」即代谢性；因为原发为酸中*，「同一酸/碱中*」即为酸中*，故是合并代谢性酸中*)。
第三步：看AG值（阴离子间隙）。
上述已经讲过，考试时很多时候题目并没有提供AG值或电解质，那么只需要前两步已经大功告成。而如果有提供AG值或电解质就要判断一下有没有其他混合性（二重或三重）的代谢性酸碱失衡。
本病例的AG14mmol/L，没有大于16mmol/L，故不存在高AG代酸。因为不存在高AG代酸，所以无需进行第四步。
因此，本例血气分析的最终结论为：呼吸性酸中*合并代谢性酸中*（正常AG型代谢性酸中*）。
病例三
患者男性，49岁，有慢性饮酒病史，本次主因「恶心、呕吐、腹痛2天」入院。血气分析结果示：pH7.25、PaCO29mmHg、HCO3-4mmol/L，AG46mmol/L。
第一步：看pH值和PaCO2改变的方向，判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。
本病例的pH7.25＜7.4，为下降，而PaCO29mmHg＜40mmHg，也是下降，根据pH和PaCO2改变方向的「潜规则」，同向改变为代谢性紊乱，PH＜7.4是酸性，因此为代谢性酸中*。
第二步：根据原发异常，看代偿值的改变方向和大小。
咱们从第一步已经得知是存在代谢性酸中*，而大家都知道代谢性酸中*时，HCO3-的改变方向是下降的，因此，根据代偿的「潜规则」，PaCO2的代偿方式也应下降。本例血气分析中的PaCO29mmHg＜40mmHg，是下降的，即说明是往代偿方向改变。
接着就看代偿值有没有超过代偿极限值。
从表中，我们可以知道，当代谢性酸中*时，PaCO2的最大代偿值是10mmHg，而本例的PaCO2是9mmHg，说明PaCO2不仅是往代偿方向改变，且下降的程度超过了最大代偿值。
根据酸碱失衡时必遵循「潜规则」中的「PaCO2、HCO3-任一个指标发生原发变化后，另个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值，则说明混有不同性质的不同酸碱中*」，可以得知，代谢性酸中*时，代表不同性质的PaCO2往代偿方向改变，且超过了最大代偿值，说明合并有呼吸性碱中*。
如果这道题没有提供AG值或电解质，我们从前面这两步就已经快速判定了酸碱失衡的结果：「代谢性酸中*合并呼吸性碱中*」。
是不是很厉害？这里并没有用繁琐难记的代偿公式，也不需要手机软件要一个个的输入浪费时间——而且考试是不允许带手机的。
那为什么还要算AG呢？那是因为还要注意有没有可能存在混合代谢性的其他酸碱失衡（如三重酸碱失衡等）。
第三步：看AG值（阴离子间隙）。
此病例血气分析的AG是46mmol/L，说明大于16mmol/L，故存在AG型代谢性酸中*。
不存在高AG代酸就无需进行就四步，但本病例存在高AG代酸，因此，接下来进行第四步。
第四步：如果有AG升高，计算「潜在HCO3-」。
从开文讲到的知识点中，我们可以知道，潜在[HCO3-]=实测[HCO3-]+（实测AG-12）。如果「潜在HCO3-」大于27mmol/L，则说明合并代谢性碱中*。
将此病例血分析分析相应指标代入这个简易公式，潜在[HCO3-]=实测[HCO3-]+（实测AG-12）=4+（46-12）=38mmol/L。
潜在HCO3-结果大于27mmol/L，说明还存在代谢性碱中*。
因此，本病例血气分析的最终结论为存在三重酸碱失衡：「高AG代谢性酸中*+呼吸性碱中*+代谢性碱中*」。
最后温馨提示，本方法虽然只是通过「心算」就可以快速，甚至是秒判大多数血气分析酸碱失衡类型，且几乎不需要繁琐难记的代偿公式，更不需要软件，简单快捷，但也难免有不足之处，主要是第二步（「根据原发异常，看代偿值的改变方向和大小」），代表不同性质的指标值如果没有超过最大代偿值，也没有与代偿方向相反，这种情况偶有「漏网之鱼」，但现实中「漏网」几率极少，且笔者也有小技巧可以解决这点漏洞，但篇幅有限，不再赘述，后续会在新的文章里单独聊聊这个问题。如果还有不明白的地方，欢迎交流。这个「独家秘笈」绝对值得你拥有！
作者：医院呼吸科王生成
排版：飞腾
投稿：xiangfeiteng
dxy.cn本文首发于丁香园旗下专业平台：呼吸时间
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