病例资料
患者男，36岁，因乏力、纳差2个月余，双侧小腿肌肉疼痛伴尿量减少6d于年7月9日入住肾内科。患者2个月前无明显诱因出现纳差，进食后恶心、腹胀，间或少量呕吐，伴乏力，无腹痛、腹泻，无尿量及尿色的改变，未就诊。6d来患者乏力纳差加重，行动无力，伴双侧小腿肌肉疼痛，自觉尿量较前减少，减少程度描述不清。
3d前急诊查血压90/60mmHg，血肌酐(Scr)μmol/L，血尿素氮(BUN)36.08mmol/L，血钾2.10mmol/L，血钠mmol/L，血氯48mmol/L，血HCO3－68.6mmol/L，肌酸激酶(CK)U/L(参考值：25～U/L)，血肌红蛋白μg/L(参考值：μg/L)；尿pH8.0，尿比重1.，尿蛋白微量，尿沉渣镜检阴性；血气分析示：pH7.57，二氧化碳分压(PCO2)83mmHg，氧分压(PO2)mmHg，乳酸(Lac)10.2mmol/L，HCO3－60mmol/L。
胸片检查示左膈抬高，予胃肠减压后引流出咖啡色物ml左右，查引流物潜血阴性。考虑“横纹肌溶解，急性肾损伤(AKI)”，予对症补液、纠正电解质紊乱治疗3d后，转入肾内科病房。患者自发病以来，近两个月体重下降约10kg。既往癫痫病史20余年，每年发作3～4次，未规律治疗。饮酒史10余年，～ml/d。6年前因饮酒后胃穿孔行修补术。否认高血压、糖尿病、肾病病史。否认家族遗传病史及类似疾病史。
体格检查
血压/69mmHg，身高cm，体重44.5kg，心率60次/min，律齐。腹部凹陷，未见胃型肠型及蠕动波，腹软无压痛，肠鸣音正常。双下肢不肿。
实验室检查
血常规：白细胞8.7×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L。尿常规：蛋白微量，尿比重1.，pH7.0，尿糖＋。尿微量白蛋白肌酐比值(ACR)76.61mg/g，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)U/L。血/尿渗透压：/mOsm/kg/H2O。抗核抗体谱及免疫球蛋白、补体水平均正常。内分泌检查：(卧位)肾素2.07μg/L/h(参考值：0.13～2.50μg/L/h)，血管紧张素Ⅱ53.6ng/L(参考值：28.2～52.2ng/L)，醛固酮.9pmol/L(参考值：.43～.98pmol/L)，醛固酮肾素比值(ARR)17.87；血清三碘甲状腺原氨酸，血清游离三碘甲状腺原氨酸，血清甲状腺素，血清游离甲状腺素及血清促甲状腺素均正常。
初步诊断：AKI；代谢性碱中*；低钾血症；胃穿孔修补术后。
诊疗经过
患者入院后复查尿检示微量蛋白尿，无明显有形成分，尿NAG显著升高，提示存在急性肾小管损伤。结合患者临床有肌痛表现，急诊化验CK及血肌红蛋白升高，支持“横纹肌溶解”的诊断。遂继续给予生理盐水补液水化(每日静脉入液量～0ml)及补钾治疗。患者一般情况好转，血清肌酐下降，CK及血肌红蛋白逐渐降至正常，尿量增加至ml/d左右。
入院第3天查血pH7.45，血HCO3－25.9mmol/L，血钾3.49mmol/L，停止胃肠减压，恢复进食。患者进食后未诉明显恶心、呕吐，于入院后第6天停止静脉补液，2d后复查示血pH7.54，血HCO3－45mmol/L，血钾2.68mmol/L。腹部CT平扫示胃体积增大，胃腔内大量胃内容物，胃窦部胃壁增厚(约1cm)，未见肿大淋巴结，肾上腺未见明显异常。再次禁食，恢复静脉输液(～0ml/d)及补钾治疗5d后，监测血HCO3－23.2mmol/L，血钾4.55mmol/L，恢复进食，并停止静脉输液。
4d后监测到代谢性碱中*、低钾低氯血症再现，并伴高尿钾低尿氯，恢复补液～0ml/d后缓解。7月30日再次尝试减停静脉补液，8月1日化验又出现同前表现。结合患者反复出现代谢性碱中*伴低钾低氯血症，不除外存在消化系统基础疾病，予完善腹部超声，结果示胃大小约10.5cm×23.5cm，相当于十二指肠降部肠管宽度2.6cm，水平部接近肠系膜上动脉及腹主动脉夹角处直径4.1mm，液体内容物通过受阻；肠系膜上动脉与腹主动脉之间可见十二指肠横部，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角9.4°，考虑胃潴留，高度怀疑肠系膜上动脉压迫综合征。进一步行上消化道造影未见十二指肠降段及水平段扩张，可见胃及十二指肠球部对比剂潴留，十二指肠球后激惹。胃镜检查见胃内大量潴留物，十二指肠球变形，前壁可见小溃疡(直径0.5cm)，球出口狭窄。患者因经济原因拒绝放置空肠营养管，医院继续输液治疗。
诊断
最终诊断：消化性溃疡，十二指肠球溃疡伴出口梗阻，胃潴留，胃溃疡穿孔修补术后；代谢性碱中*伴低钾低氯血症；横纹肌溶解症；AKI。
讨论
患者青年男性，临床表现为非少尿性AKI，尿中无明显尿蛋白及有形成分，尿NAG显著升高，提示患者AKI由肾小管病变引起可能性大。患者小腿肌痛，化验示血CK及肌红蛋白升高，考虑有横纹肌溶解，同时患者肾脏病起病前有长时间的纳差、消瘦，存在容量不足的情况。横纹肌溶解释放的肌红蛋白从肾小球滤过进入肾小管腔后，由于容量不足，不能被迅速冲刷排出体外，可导致肾小管上皮细胞的损伤，临床出现AKI。本例患者经充分补液治疗后尿量增加，血肌酐下降，支持由横纹肌溶解导致AKI的诊断。
横纹肌溶解分为创伤性及非创伤性两大类。非创伤性肌溶解可见于剧烈运动、癫痫持续状态、中*、药物、电解质紊乱以及严重的甲状腺功能低下等病因。患者病程中无明确创伤史，无剧烈运动史，无特殊用药史，起病前无癫痫大发作史，化验检查排除了甲状腺功能减退的存在。结合患者病程中低钾血症突出，考虑由低钾血症导致横纹肌溶解可能性大。
但本例患者的特殊性在于低钾血症伴代谢性碱中*非常突出，与一般AKI时常见的高钾血症伴代谢性酸中*不同，病因何在？肾脏通过分布在肾小管不同段的转运子或离子通道参与体内各种离子及酸碱平衡的调控。当这些转运子或通道蛋白功能发生异常时，临床可出现各种电解质紊乱及酸碱失衡。
患者是否存在基础肾小管疾病呢？最常见的以低钾血症伴代谢性碱中*为突出临床表现的肾小管疾病是Batter综合征(BS)和Gitelman综合征(GS)。二者均是常染色体隐性遗传疾病。BS常于幼儿期起病，而GS常于大龄儿童或青少年期发病被诊断。GS患者由于编码位于远端肾小管的钠氯共转运子(NCCT)的SLC12A3基因突变，导致NCCT活性降低，临床上可出现类似于长期应用噻嗪类利尿剂的表现，如低钾血症、代谢性碱中*、低镁血症、低尿钙症等。患者可以因为低钾、低镁血症而出现四肢肌肉的痉挛，可以有严重的乏力、多尿和夜尿增多现象。虽然由于容量下降导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活，但这些患者血压通常正常。
本例患者临床表现几乎完全符合GS。但是，GS患者尿氯的浓度通常不低(40mmol/L)，与饮食氯摄入(主要以氯化钠的形式)基本持平。而本例患者尿检动态监测结果显示，在出现代谢性碱中*时尿氯浓度均是明显下降的，最低可达11mmol/L，与GS不符。虽然我们没有进行GS的相关基因检测，无法完全排除GS的诊断，但患者的低钾血症伴代谢性碱中*应另有原因。
如上所述，本例患者碱中*的特点是伴有严重的低氯血症及低氯尿症。这种低氯性碱中*常见于消化系统疾患。当胃酸因剧烈呕吐、胃肠减压引流等原因丢失时，可导致机体出现代谢性碱中*。同时，胃酸中大量氯离子的丢失使血氯浓度降低，尿氯浓度下降，导致近端肾小管对净碳酸氢根的重吸收增加，促进并维持代谢性碱中*的发生。本患者在病程中虽无明显的呕吐，但起病时有明确的胃潴留，胃分泌的酸性物质不能顺利排入肠道，与碱性肠液中和，可造成体内酸性物质的相对丢失和碱性物质的潴留，并继发低氯血症，可因此导致碱中*发生。
本患者代谢性碱中*的另一特点是在病程中反复出现，伴有“尿钠尿氯浓度分离”现象，经积极补液后可纠正。当机体有效循环容量不足时，肾脏通过加强对碳酸氢根的重吸收以避免进一步的钠丢失，从而促进并维持代谢性碱中*状态。同时，继发于容量不足的醛固酮增多则间接通过低钾血症使肾脏以泌铵的方式排酸增加，并促进碳酸氢根的重吸收，参与碱中*状态的维持。当碱中*时血碳酸氢根浓度显著升高，超过肾脏最大重吸收阈值时，碳酸氢根与钠结合从肾脏大量排出，这时尿pH显著升高(通常7)，伴尿钠浓度升高，但尿氯浓度仍明显下降，尿钠和尿氯的浓度出现分离现象。
本例患者的病情演变对此有充分体现：患者起病前有较长时间的纳差和进行性消瘦，查血醛固酮水平升高，提示其存在容量不足及继发的RAAS系统活化，参与了初始碱中*的发生；当治疗过程中减停补液量时，碱中*出现反复，伴尿pH显著增高及尿钠尿氯浓度显著分离，同时有血钾下降伴尿钾排泄增多，而经过增加补液量及对症电解质补充后，上述电解质及酸碱紊乱改善。因此，我们认为，胃酸丢失和持续存在的容量不足应是导致本例患者碱中*发生及持续的主要原因。
那么什么原因造成了患者消化道酸性物质的丢失呢？患者超声检查提示十二指肠淤滞综合征可能。十二指肠淤滞综合征以肠系膜上动脉压迫十二指肠水平段造成者居多，其他原因有先天畸形、肿瘤、炎症及术后粘连等。临床也可表现为间歇性进食后腹胀，恶心呕吐，但呕吐物中可含胆汁；同时，虽然严重时可伴有脱水和电解质失衡，但由于梗阻部位在十二指肠水平部，胆汁及胰液已经分泌入十二指肠肠腔，碱中*少见，因此十二指肠淤滞综合征难以解释本患者临床明显的碱中*表现。上消化道造影亦未见到明确肠系膜上动脉压迫综合征表现。而胃镜检查则观察到十二指肠球变形伴溃疡形成，球出口狭窄，证实梗阻部位在十二指肠球出口。这与患者临床表现类似于幽门梗阻，出现碱中*相符。至此，我们对患者的临床表现给出了如下推断：十二指肠球出口梗阻→胃潴留→酸性胃液丢失＋循环容量下降→代谢性碱中*＋低钾血症→横纹肌溶解→急性肾损伤。
诊治难点
急性肾损伤常伴高钾血症及代谢性酸中*，但本例患者急性肾损伤起病时表现为突出的低钾血症及代谢性碱中*。
患者低钾血症及代谢性碱中*的另一特点为病程中反复出现。
启示
肾脏疾病患者易出现电解质及酸碱平衡紊乱，除了想到可能有基础肾脏病存在外，还应根据临床血/尿化验特点，排查有无由其他系统疾患导致可能，进而予以干预。
尿电解质化验可为临床酸碱失衡的诊断提供重要线索及鉴别诊断依据。代谢性碱中*合并低氯血症、伴低尿氯及"尿钠尿氯分离"现象时，应考虑到上消化道疾病的可能。
文献来源：肌痛-急性肾损伤-低钾-代谢性碱中*.中华医学杂志,,97(22):-.
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