二甲双胍是治疗糖尿病的一线用药，是好药，但不能乱用，乱用会惹出祸端。
最近科室收治了一名糖尿病患者，患者冯某某，男，48岁，怀化人，因“发现血糖升高16年，维持血液透析4年，意识障碍2天入院”，患者多次住我科治疗。
诊断为：2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全CKD5期（尿*症期）。
4年来维持性血液透析治疗，每周三次，同时予胰岛素控制血糖，血糖控制基本稳定，2天前逐渐出现意识障碍，昏迷不醒急诊入院。
入院后经检查，随机血糖10mmol/L,肾功能检查尿素氮26mmol/L(正常值3.0-7.2mmol/L)，血肌酐umol/L(正常值45-umol/L)，血酮体正常，排除了糖尿病酮症酸中*与高渗高血糖综合征所致意识障碍，也排除了低血糖导致的昏迷，到底是什么原因导致患者昏迷呢？
这时候血乳酸结果回报，乳酸为20mmol/L，血液PH值为6.9，很明显患者诊断为：糖尿病乳酸性酸中*，合并糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭，引起患者昏迷的原因是乳酸性酸中*（Lacticacidosis，LA），一种糖尿病急性并发症。
这是怎么回事呢？
患者为什么会发生糖尿病乳酸性酸中*呢？进一步追问病史：
冯某某的胰岛素使用完了，近一周来没有及时购买胰岛素，而是到药房自行买药，购买了二甲双胍，每天口服1.5克，很明显，这是引起冯某某发生乳酸性酸中*的“罪魁祸首”。
什么是糖尿病乳酸性酸中*？糖尿病乳酸性酸中*是在糖尿病的基础上，因各种原因导致机体乳酸产生过多和(或)清除减少，大量乳酸在体内蓄积引起的代谢性酸中*，血乳酸明显升高(≥5mmoL/L)。
乳酸性酸中*是糖尿病患者一种较少见而严重的急性并发症，一旦发生，病死率高，常高达50%以上，并随着血乳酸水平的升高而增高，当血乳酸＞25mmol/L，则罕见存活者，必须早发现、早诊断、早治疗。
哪些原因可导致乳酸性酸中*？肾功能衰竭：肾功能衰竭被认为是第一危险因素。因二甲双胍主要经肾脏代谢排泄，肾功能衰竭时可致二甲双胍蓄积，会使乳酸生成增加，而同时肾脏对乳酸代谢及氢离子排泄障碍，造成血乳酸水平上升引起乳酸性酸中*。
机体处于缺氧状态：急性心衰或者心肌梗死，或者存在休克、严重脱水、呼吸衰竭、严重贫血状态。组织在缺氧状态下，细胞不能有效利用氧，糖酵解增强，乳酸生成增多，严重时出现乳酸性酸中*。
肝功能受损：二甲双胍不经过肝脏代谢，但是肝功能不全患者肝脏对乳酸代谢受限，造成乳酸堆积，严重时出现乳酸性酸中*。
酗酒：乙醇在肝细胞内氧化过程中有利于乳酸形成，同时间接抑制乳酸清除而导致乳酸性酸中*。
药物因素：苯乙双胍使血乳酸水平中度升高，主要由于剂量过大，或同时合并疾病如严重肝肾功能衰竭、心衰及休克等。已在许多国家被停止应用。
糖尿病乳酸酸中*的临床表现？乳酸性酸中*起病较急，轻症临床表现可不明显，易被原发或诱发疾病的症状所掩盖，可仅有疲乏无力、恶心、呕吐、食欲降低、嗜睡、呼吸稍深快。
中至重度可全身酸软、口唇绀、深大呼吸(不伴酮臭味)、血压和体温下降，脱水及意识障碍、昏睡等症状，严重者可致昏迷。
如何防治糖尿病乳酸性酸中*？早发现、早诊断、早治疗：控制各种诱发乳酸性酸中*因素，祛除各种可诱发乳酸性酸中*的疾病，比如肺心病、心力衰竭、严重缺氧状态、酗酒等，早期发现及时治疗，及时抢救。
合理、正规的选择降血糖药物：糖尿病患者要在医生的指导下选择降血糖药物，不可以随便更改治疗方案。
合理使用双胍类降糖药物：二甲双胍是2型糖尿病的首选降血糖药物，是国内及国际指南都推荐的，但二甲双胍有其适应证及禁忌证，在出现肾功能衰竭（尿*症）、呼吸衰竭、严重肝功能异常（肝硬化）、休克、严重感染、手术等情况下不要使用双胍类降血糖药物，更不要使用苯乙双胍。特殊情况下使用二甲双胍,必须密切监测肾功能及血乳酸水平。
确诊乳酸性酸中*后处理：及时停用双胍类降血糖药物，积极补液、胰岛素降血糖、纠正酸中*、补碱等治疗，配合积极的透析治疗。
患者冯某某，诊断为慢性肾功能衰竭（尿*症），为使用二甲双胍的禁忌证，自行使用二甲双胍后出现了严重的糖尿病急性并发症——乳酸性酸中*，医院的全力抢救转危为安，但同时也留下了深刻的教训：必须正规治疗糖尿病，不可以私自停药、调药。
作者：梅高财主任医师
作者单位：医院（医院）肾病内分泌科
怀化市糖尿病学专业委员会
怀化市内分泌学专业委员会
怀化市糖尿病康复协会
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