成人之糖尿病酮症酸中*和高渗性高血糖状态
Diabeticketoacidosisandhyperosmolarhyperglycemicstateinadults
●尽管都是糖尿病的并发症，但是糖尿病酮症酸中*（diabeticketoacidosis，DKA）和高渗性高血糖状态（hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS）仍热因为酮酸中*和高血糖的状态而存在差别。
●无论是糖尿病酮症酸中*或高渗性高血糖状态，有无肺炎或尿路感染都需要确定，另外是否存在胰岛素治疗的中断或剂量不足？
●神经损害症状，包括局灶性的表现，常见于高渗性高血糖状态病人，尤其是当血浆渗透压大于~mosmol/kg时。糖尿病患者，出现了木僵或昏迷，血浆渗透眼低于mosmol/kg时需要立即评价查看有无其他导致精神状态改变的原因。腹痛在糖尿病酮症酸中*常见，而在高渗性高血糖状态不常见，随着酸中*的纠正，腹痛没有缓解的话，也需要重新评价。感染可以在没有发热的情况下发生。
●高血糖危象（hyperglycemiccrises）的初始评价应当包括心肺功能，容量状态和精神状态。怀疑糖尿病酮症酸中*或高渗性高血糖状态的病人需要进行的实验室检查包括：血糖，电解质（包括阴离子间隙），血尿素氮和血浆肌酐，全血细胞计数（CBC），尿液分析和尿酮体，血浆渗透压，血浆酮体，动脉血气和心电图。
●糖尿病酮症酸中*病人会产生三种酮体：酮酸（乙酰乙酸），羟酸（β-羟丁酸beta-hydroxybutyrate），中性的酮体（丙酮Acetone）。如果尿液酮体检测阳性，则需要检测血清酮体。
●糖尿病酮症酸中*病人的血清阴离子间隙常大于20mEq/L。然而，阴离子间隙的增加的原因较多：酮酸产生的速度和持续的时间，酮酸代谢的速度以及随着尿液排出的速度，酮酸阴离子分布的容积。
●大部分糖尿病酮症酸中*和高渗性高血糖状态病人会有轻度的血钠降低，但是那些有显著的渗透性利尿的患者，血钠可能会正常或甚至升高。糖尿病酮症酸中*和高渗性高血糖状态病人的血钠浓缩反映出一个存在于高血糖后的血浆渗透压增加后使得细胞内水分迁移到细胞外产生的稀释作用和糖尿性渗透性利尿导致的水分排泄的增加之间的一个平衡。
●糖尿病酮症酸中*或高渗性高血糖状态的病人存在着钾离子缺失，平均在~mEq（11.7~23.4g）之间。尽管存在着钾离子缺失，但是血清钾常常是升高的，因为胰岛素缺乏和高渗透压导致的细胞内钾迁出到了细胞外液中。胰岛素治疗降低了钾离子的细胞外聚集，可能会导致严重的低血钾，尤其是那些入院时表现为正常血钾或低血钾的患者。因而，严密的监测和及时补充钾离子非常关键。
●15~25%的糖尿病酮症酸中*病人会出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，大部分病人，并不能归咎于急性胰腺炎。胰腺炎的诊断必须依据临床表现和影像学发现。
●当高血糖，阴离子间隙酸中*和酮血症三联征都存在时，则糖尿病酮症酸中*的诊断即确立。代谢性酸中*常常是主要的发现；血糖常少于44mmol/L，经常波动于19.4~27.8mmol/L之间。而在高渗性高血糖状态病人，很少或没有酮酸聚集，血糖常常超过56mmol/L，有效的血浆渗透压大于mosmol/kg，神经损害症状频繁出现，大约25~50%的病人会是昏迷状态。
●酮酸中*还可由酒精滥用或禁食而导致。其它阴离子间隙酸中*的原因包括：摄入药物例如阿司匹林，甲醇和乙二醇和进展性的肾脏疾病。
治疗
●糖尿病酮症酸中*和高渗性高血糖状态的治疗是相似的，包括纠正液体和电解质异常，包括高渗透压，低血容量，代谢性酸中*（在糖尿病酮症酸中*）和钾离子丢失以及给予胰岛素。频繁的监测非常重要。潜在的诱因应当被发现和纠正。
●我们建议强力的静脉输液疗法来纠正低血容量和高渗透压(Grade1A)。补液治疗应当在第一个24小时内纠正液体不足，当心避免过快速的降低血浆渗透压。
等张盐水应当尽可能快的输注给低血容量的病人。休克的低血容量病人（不伴随心衰），我们建议在头几个小时输液速度为15~20ml/Kg/小时（普通人大约每小时ml）。继而给以0.45%的盐水输注，速度为~ml/小时，如果血钠离子是正常或稍高；如果低钠血症出现，则继续给以等张盐水，速度为~ml/小时。如果糖尿病酮症酸中*病人血糖到11.1mmol/L或高渗性高血糖状态病人血糖13.9~16.7mmol/L时我们开始输注葡萄糖盐水。
补充钾盐的需要可能会影响半张盐水输入时机，因为将钾离子加入到等张盐水会产生高张液体从而加重潜在的渗透压过高。
●糖尿病酮症酸中*或高渗性高血糖状态病人通常都会伴有显著的钾丢失，或因为肾脏原因或因为消化道丢失。然而，因为钾离子从细胞内迁移到细胞外的重新分布，开始时血钾是正常或稍高，这种作用将会被胰岛素治疗所逆转。我们建议当血钾≤5.3mEq/L时我们要开始静脉补钾治疗(Grade1A)。那些一开始血钾小于3.3mEq/L的患者，应当在胰岛素使用之前即开始同时补液和补钾，以免出现胰岛素治疗之后低钾血症加重的表现。
●我们建议对那些中度到重度的糖尿病酮症酸中*或高渗性高血糖状态的，血钾≥3.3mEq/L的病人开始给以静脉推注胰岛素治疗(Grade1B)。开始时血钾低于3.3mEq/L的患者应当在胰岛素治疗之前即开始同时补充液体和钾离子。
糖尿病酮症酸中*和高渗性高血糖状态病人使用胰岛素的规则相同。如果血钾≥3.3mEq/L，我们建议给予胰岛素静脉推泵0.14units/kg/小时，给以此种剂量时，开始的胰岛素静脉推注常常不再需要。另一个替代方法则是静脉推注普通胰岛素（0.1units/kg），继而静脉推泵0.1units/kg/小时。如果血糖在第一个小时内没有下降2.8~3.9mmol/L，则剂量加倍。
●是否给予碳酸氢钠来纠正代谢性酸中*依然存在争议。我们建议使用碳酸氢钠治疗那些动脉血PH小于6.9的患者（Grade2B）。
●尽管全身的磷耗竭常常出现，但是我们不建议给病人使用磷酸盐(Grade1A)。我们建议对那些严重的低磷血症（0.32mmol/L）的，呼吸衰竭或心衰的，或溶血性贫血的患者给以磷酸盐输注。
●每小时检测血糖，生化检测和PH检查每2~4小时一次直到病人稳定。通过直接检测β-羟丁酸和/或血清阴离子间隙来评价酮酸血症的病程。相反，硝普钠制剂不可以使用，因为它能和乙酰乙酸和丙酮产生化学反应，但不会和β-羟丁酸起反应。丙酮在生化上是中性的，并不有功于酮酸中*。
●当酮症酸中*缓解后，以及病人开始经口进食后，我们开始多剂皮下注射胰岛素。对于高渗性高血糖状态病人，当血糖降低至13.9~16.7mmol/L时，我们开始逐渐减少静脉用胰岛素的剂量，而使用多剂皮下注射胰岛素治疗。静脉使用胰岛素必须在皮下使用胰岛素后继续使用1~2个小时，从而避免高血糖的复发。
●成人患者，脑水肿罕见，一旦出现，则死亡率和致残率。可能的预防措施包括逐渐而不是快速的纠正液体和钠离子缺失（血浆渗透压的每小时的最大降低速度为3mOsmol/kg）维持轻微增高的血糖水平，直到病人稳定。
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