前几天看到文章《到底吃什么药能降肌酐？》，其中有一位医事的朋友发了一条比较有代表性的评论。
可以感觉到写这句评论的朋友略带失望和些许愤怒或者说有些气话的成分。但是这句评论很有代表性，咱们今天就好好分析和解释一下。
其实这句话包括两个问题：
第一，得了肾衰竭就只能眼睁睁地看着或者等着发展到尿*症后再透析，吃什么药都不能治呗！
第二，已经发展到尿*症的肾友只能透析了，吃什么药都不能治呗！
咱们先说第二个问题。
尿*症，是指慢性肾脏病的最晚期即慢性肾脏病的第5期末（慢性肾脏病共分5期），此时残余的肾功能不足健康同龄人的十分之一，往往需要透析、肾移植等治疗。
咱们就先说说尿*症的治疗。
尿*症可以接受透析（包括腹膜透析和血液透析）治疗，但是只进行透析是不行的。
因为肾脏除了排泄功能之外，还有内分泌和代谢功能，透析只是代替了肾脏的一小部分排泄功能，规律透析（无论是腹膜透析还是血液透析）的肾友其透析加上自己残余的肾功能合起来的排泄能力也就相当于健康同龄人的五分之一左右。
所以，即使是接受了规律的透析治疗，尿*症肾友大部分还需要控制饮食，尤其是盐、水、磷、钾等。另外，还需要降压药、红细胞生成素、活性维生素D、磷结合剂等药物治疗。
即便是尿*症肾友选择的做肾移植，移植后的肾友也需要长期服用抗排异药物治疗。
所以说，“尿*症只能透析了，吃什么药都不能治呗！”是比较片面的。
也就是说，尿*症只靠透析是不行的，还需要药物治疗。
尿*症也不是只能透析，也可以选择肾移植，但是也需要吃药。
另外，从人文角度出发，尿*症肾友有权利选择不透析或不做肾移植，还可以选择以药物治疗为基础的综合保守治疗。虽然效果非常有限，但更需要药物。
换一个角度说，尽管医学科学进步很快，但是想单纯通过“吃药治好尿*症”目前还是不可能的。
接下来我们再说第一个问题：
得了肾衰竭的肾友只能眼睁睁地看着发展到尿*症后再透析了，吃什么药都不能治呗！
首先，肾衰竭分为急性肾衰竭和慢性肾衰竭。
我们通常所说的肾衰竭往往是指慢性肾脏病进展到相对较晚期的阶段——慢性肾脏病的第4-5期。
到了肾衰竭这个阶段，血肌酐已经开始明显升高，极易引起肾友的恐慌，很容易有病乱投医，为了降低血肌酐而“误入歧途”。
慢性肾衰竭到了血肌酐升高的阶段，往往肾功能已经损失了三分之二以上，剩下的不足三分之一的肾功能需要我们尽力去保护。
可是尽管我们想尽力去保护剩下的这些肾功能，但是根底病（肾病的原发病或者病根）本身还是会有不同程度的进展，比如说糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎、系统性红斑狼疮或血管炎引起的慢性肾损害等等，会进一步破坏残余的肾功能。
所以，慢性肾脏病的防治要讲究三早——早发现、早诊断、早治疗。错过了早期的治疗时机，一旦进入肾衰竭阶段（慢性肾脏病的第4-5期），真的没有什么灵丹妙药来妙手回春了。
这个阶段我们所能做的一切努力，只能让肾衰竭发展的慢一些。
同时更重要的是：我们还要积极纠正肾衰竭带来的并发症比如电解质紊乱如高钾血症、酸中*、肾性高血压、肾性贫血、骨矿物质代谢紊乱以及原有的合并症造成的包括肾脏在内的重要器官尤其是心脑血管的损害。
而不是一味的谋求降肌酐。
因此，无论我们多么努力，肾衰竭肾友血肌酐的升高几乎是一个必然的趋势，想通过“吃药治好肾衰竭，把明显升高的血肌酐降下来”也是不可能的。
到了肾衰竭的阶段，应该有所为有所不为，不能眼睛直盯着血肌酐而忽略了危及生命的并发症和合并症的控制。
有些肾友会因为血肌酐降一点而欣喜不已，因血肌酐略微升高一点而郁郁寡欢。这是不对的。
其实血肌酐在小范围内的波动并不代表着肾功能水平有本质上的变化。
因此，越是在肾衰竭的阶段，我们越要认清疾病的本质，抓住主要矛盾。
如果没有抓住治疗的主要矛盾，努力的方向错了，剑走偏锋，那么血肌酐不仅不能降下来，反而可能会升高的更快，或者因严重电解质紊乱或者严重的心血管事件导致意外。
有数据显示，至少三分之一的肾衰竭患者没有等到发展到尿*症透析的阶段就因严重急性并发症或者合并症而失去了生命。
所以说，即使是得了肾衰竭，我们也要积极治疗（但不是盲目的乱用药物降肌酐），而是在专科医师指导下控制好血压、纠正好贫血、维持好体内电解质酸碱平衡，进而保护好心、脑、肾（残余的）等重要器官，以维持生命和一定的生活质量。
换句话说，肾衰竭患者能缓慢而平稳顺利地进入尿*症透析阶段，接受透析模式下的“新”的生活方式，从某种意义上说也算是一种胜利。
一旦真的进入了肾衰竭期，截至目前为止，我们还没有更好的选择。
总起来说，“肾衰竭，尿*症只能透析了，吃什么药都不能治呗”这句话说得有些怄气，也有些消极。
患者如何降肌酐我们都知道血肌酐是代表肾功能的一个最重要的指标，根据它我们可以大概知道自己肾脏功能处于什么阶段。以至于许多血肌酐升高的肾友，都想尽办法要血肌酐降低。
“大夫，到底吃什么药才能降肌酐呀？”成了许多肾友非常关心的疑问。那真实情况是怎么样的呢？
今日主题
#如何降肌酐#
先介绍一下肌酐：
对肾友来说，血肌酐是一项非常重要的病情监测指标。
血肌酐主要来源于自身肌肉以及我们吃的肉食。
因此，喜欢锻炼、肌肉含量高的人血肌酐要比其他人高；而老人、女人、小孩这些肌肉含量少一些的人血肌酐偏低。另外，喜欢吃肉食的人比吃素食的血肌酐要高一些。
不同的人有个体差异，这也告诉我们，不是说血肌酐比别人偏高一些就一定代表肾功能有问题。不管是外面吃进来的，还是自己肌肉的，它们代谢完了以后生成肌酐。
咱们一起来看看下面这张肾脏工作时候的图：中间的球是肾小球，主要承担滤过血液的功能；连接的那根大管子是肾小管，起到一个废物利用的功能，它舍不得被肾小球抛弃的物质，大部分又被肾小管捡回去重新回到我们的血液里。
我们的肌酐跟随着血液通过肾小球滤过，不过它是一个妈不疼爹不爱的物质，肾小球滤过了它，肾小管也不要它回去，于是它被我们尿出了体外。
血肌酐的浓度变化主要由肾小球的滤过能力（肾小球滤过率）来决定。滤过能力下降，则肌酐浓度升高。通过检测血液里的肌酐水平，我们能推测肾脏的滤过功能到底如何！
血肌酐能较准确的反映肾实质受损的情况，高出正常值多数意味肾脏受损，但并非敏感指标。
因为肾小球滤过率下降到正常人1/3时，血肌酐才明显上升。意思就是说，因为人体肾脏代谢能力强，当肾脏损伤较轻时一般人不适感觉不明显，所以很多人当真正出现恶心、呕吐、头晕时，其实肾脏已经损伤严重，此时血肌酐也开始明显上升。
吃什么药能降肌酐？很多患者都有这个疑问。
从前面我们知道，血肌酐是稳定的。当肾脏滤过功能出了问题，它才会出现明显的升高。
也就是说，我们要肌酐降下来，其根本目的是要肾功能恢复！不要因为追求肌酐降低陷入误区~
追求肌酐这个数值下来，方法层出不穷：
长时间只吃素食；
有一部肌酐会从大便排泄，吃一些让你更多大便的药，甚至灌肠；
使用羟苯磺酸钙，掩盖肌酐检测，不呈现真实数值。
这些方法可以让肌酐在一定程度降低，但，这是代表肾功能恢复吗？不是！
有时你过于追求一样东西，会失去追求它的初衷。
我们让肌酐降下来的初衷是：让肾功能好起来！而上述的那些方法并没有让你的肾功能恢复。
对于肌酐的正确的认识是：如果肌酐长时间稳定在一个数值，那么代表肾功能就处在这个水平。慢性肾功能损害是不可逆转的！已经丢失的山河捡不回来，我们的目标是维护剩下的江山，不让它们继续过快的丢失！
这样说，不是为了打击大家的信心，而是告诉大家一定要树立一个正确的疾病观念：不要只求表面的数值好看误入歧途，这样做反而损害肾功能的人太多太多！
肾友肯定也会问，那也不能眼看着肌酐往上长呀？
肌酐升高的水平在一定意义上反映肾功能衰竭的严重程度，在不同的阶段，治疗有不同的工作重点。比如除了针对病因的根本性治疗之外，还要认真控制血压、血糖，合理的饮食和运动，规范的管理肾脏病的并发症，防治感染，不滥用药物……
需要注意，也不是所有患者的血肌酐降低都是“假象”。
对于急性肾功能损害的患者，去除掉诱因，通过药物治疗，或者虽然不用药但肾脏自己就慢慢恢复了。这种血肌酐降低代表的是，真实的肾功能好转和恢复，恢复后即便不用这些方法，血肌酐也不会“反弹”。
一般来说，慢性肾功能衰竭是不可逆的，慢肾衰导致的血肌酐升高是很难降下来的，积极治疗的目的避免血肌酐进一步升高。针对血肌酐的生成和排泄途径，临床上常采用下列途径降肌酐：
1、严格的饮食控制：对血肌酐升高者，一般要求低盐低脂优质低蛋白饮食，以减少食物中的肉类所产生的肌酐。这主要包含两个意思：第一，优质蛋白：何谓优质蛋白？必需氨基酸（人体不能合成，只能通过食物供应的氨基酸）含量高的蛋白质就是优质蛋白，牛奶、鸡蛋、精肉、鱼肉等都是优质蛋白。过去认为，*豆和豆制品是植物蛋白，慢肾衰患者禁止使用，根据新出台的国家标准，*豆及豆制品也是优质蛋白，慢肾衰患者也可以食用。
第二，低蛋白：轻中度慢肾衰患者，每日蛋白质的摄入量不超过0.8g/kg；重度肾衰患者，每日蛋白质的摄入量不超过0.6g/kg。举一个例子：每天主食4两，鸡蛋一个，瘦肉1两，牛奶半斤等。一天的优质蛋白食物要均匀分配到三餐中，不要集中在一顿吃。临床上经常遇到血肌酐能常年保持稳定的患者，他们的秘诀不单是药物治疗的效果，而是很大程度上取决于他们能够自觉的严格控制饮食。所以我经常说，患者自己也是最好的医生。优质低蛋白控制的原则是：既不给肾脏增加负担，又保证人体营养的需要。但在临床具体实施中，也经常会遇到这样的矛盾：一是严格控制蛋白的需要，二是患者本人营养的需要。如何解决控制与需求的矛盾，操作起来的确较困难。所以，有时候不得不借助一些药物。
其他补充：
肾衰竭肌酐高病人宜选用富含维生素A,维生素B2、维生素C的食物。
禁烟酒！禁烟酒！禁烟酒！重要的事说三遍！
2、透析治疗：当血肌酐升高、肾功能下降至尿*症后，还可以进行透析治疗，包括血液透析和腹膜透析。透析是最有效的降肌酐措施。治疗恢复总归需要一个过程，及时治疗，再注意上面提到的这些，多方面保护好肾脏功能，才能使血肌酐降下来。我们的所有目标就是为了保护现有肾功能，而不是追求数值上的心安！
许多肾病患者都会问这样一个问题：医生，我的血压不高，为什么还要吃降压药？甚至会担心本身没事的血压，在吃了降压药后，就成了低血压。
降压药的种类有很多，通常医生给肾病患者开的降压药有两种，ACEI制剂或ARB制剂，也就是普利类和沙坦类降压药。如卡托普利、贝那普利，厄贝沙坦、氯沙坦等这类药物。
这类药物，不仅具有降低血压的作用，还具有降低尿蛋白、保护肾功能这一作用。肾病患者们都知道，尿蛋白是引起肾功能恶化的一个重要因素，持续有尿蛋白存在，就有可能持续伤害我们的肾功能。
降蛋白
剂量
这类药物的使用剂量越大，降低尿蛋白的效果越好。因此，不管患者血压高不高，医生通常会给患者用到这类药物来降低尿蛋白。当然，医生会在血压可以承受的范围，通过尿蛋白的多少来决定使用剂量。
有没有副作用？
那么问题又来了，这类药物这么用，难道就没有副作用吗？
凡是药物都有副作用，但大部分长期使用的患者在医生的指导下用药是不会有什么问题的，不过该注意的问题还是要注意的。
降
压
药
01
因为是降压药，所以一定要注意量血压。肾病患者的血压/80mmHg以下，90/60mmHg以上是最好的。在有特殊情况的时候，比如拉肚子、脱水等情况，需要停用普利和沙坦类降压药，以免血压太低，引起肾脏血流不足。
02
因为这类药会影响肾脏的血流动力，会使血肌酐有一定的变化。如果肌酐轻微升高（在20%的范围内），不要紧张，也无需停药。通常只是在用药初期升高明显，用药后期血肌酐会慢慢回落的。
03
还有一部分患者，特别是肾功能不全的患者，在用这类药时，要监测血钾，以防万一引起血钾高，不过这在大部分患者中都不会出现。
普利类和沙坦类药物，两者作用相同，通常情况下都可以选择。但如果想要发挥更好的疗效，除了剂量问题，还要注意控盐。高盐饮食不能使普利和沙坦充分发挥降尿蛋白的效果。
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