一位77岁高加索女性，既往有2型糖尿病，高血压和脑血管病，因进展性的腹痛2周，伴有呕吐至急诊就诊。
两天前出现意识改变，易激惹。患者1个月前发生中风但恢复良好后出院。急诊医生请肾内科急会诊，会诊原因急性肾损伤和重症酸中*。患者入院的血肌酐为.5μmol/L，她的上次入院时的肌酐正常。动脉血气分析为：pH6.8，PaCO28.2mmHg，PaOmmHg，HCO31.4mmol/L，lactate16mmol/L。无发热，寒战，皮疹，血尿。
无服用NSAIDs史。服用药物有：辛伐他汀20mgqd，培哚普利8mgqd，二甲双胍3gqd。
查体：T36.6°C，BP/87mmHg，HR次/分，RR20次/分。入院后格拉斯哥昏迷评分12/15（E4V3M5）。外周氧饱和度97%（未吸氧）。患者表现为外周灌注不足。余体检未发现明显异常。
实验室检查：Nammol/L，K4.7mmol/L，Clmmol/L，葡萄糖12mmol/L(mg/dL)，CRP3.14mg/dL。胸片和心电图正常。血清*理学：苯二氮卓类药物，三环类抗抑郁药，阿片类药物和巴比妥酸盐都是阴性。会诊过程中，患者被送到ICU，气管插管后机械通气。初步诊断为二甲双胍引起的酸中*，给予CVVHD治疗（透析液2L/小时和血液滤过35ml/kg/小时，使用FreseniusHFBIC溶液，根据需要用2~4mEq/L的钾，使用高通量透析膜/UltrafluxAVs）。
注意：这个病例是来自葡萄牙，如果在美国这个病人应该选择常规血液透析治疗。
理由：
患者的血压正常。
常规透析可以更快的纠正酸中*和清除二甲双胍。
也更省钱。
CRRT也不会增加患者的生存率。
病例就简单的介绍到这里，接下来看几个问题！
问题一、当eGFR在什么范围时，如果2型糖尿病的患者没有使用二甲双胍，我们可能就不再开始使用它或者对于已经开始使用的患者，剂量要减半（并且最大剂量不超过0mg/天）？（单选）
A．40~60ml/min
B．35~65ml/min
C．30~60ml/min
D．30~45ml/min
E．45~60ml/min
F．35~50ml/min
问题二、下列哪一项不是二甲双胍的禁忌症？
A.慢性肾功能不全（eGFR30ml/min）
B.患者伴有活动或者进展性的肝病
C.体重大幅升高
D.慢性酗酒患者
E.患者有二甲双胍引起的乳酸酸中*病史
F.不稳定或者急性心衰伴有低灌注和低氧血症的风险
问题三、在评判单纯的代谢性酸中*的时候，我们需要计算阴离子间隙，如果患者阴离子间隙升高，我们可以排除下列那两种原因引起的酸中*？（双选题）
A.腹泻
B.乳酸酸中*（比如微循环低灌注，二甲双胍等）
C.酮症酸中*
D.急慢性肾功能损伤
E.水杨酸酸中*
F.有*酒精摄入（比如甲醇，乙二醇，丙二醇等）
G.D-乳酸酸中*（比如空回肠旁路术后或者短肠综合症等）
H.对乙酰氨基酚
I.肾小管酸中*
问题四、在评判高阴离子间隙代谢性酸中*（HighAnionGapMetabolicAcidosis）时，我们通常也会计算渗透压间隙（OsmolalGap/OG）。当渗透压间隙（OG）升高时，我们应该排除那种原因引起的代谢性酸中*？（单选）
A.乙二醇
B.水杨酸
C.甲醇
D.丙二醇
E.酮症酸中*
F.乳酸酸中*
问题五、如何来分辨腹泻和肾小管酸中*引起的代谢性酸中*？（单选）
A.尿氯
B.尿渗透压
C.尿钾
D.尿钠
E.尿阴离子间隙
F.尿钙
问题六、如果患者有低蛋白血症，我们要怎么来纠正阴离子间隙？（单选）
A.纠正的阴离子间隙,mEq/L=阴离子间隙,mEq/L+[0.5x（4–血浆白蛋白，g/dL）]
B.纠正的阴离子间隙,mEq/L=阴离子间隙,mEq/L+[1.5x（4–血浆白蛋白，g/dL）]
C.纠正的阴离子间隙,mEq/L=阴离子间隙,mEq/L+[2.0x（4–血浆白蛋白，g/dL）]
D.纠正的阴离子间隙,mEq/L=阴离子间隙,mEq/L+[2.5x（4–血浆白蛋白，g/dL）]
E.纠正的阴离子间隙,mEq/L=阴离子间隙,mEq/L+[3.0x（4–血浆白蛋白，g/dL）]
F.纠正的阴离子间隙,mEq/L=阴离子间隙,mEq/L+[3.5x（4–血浆白蛋白，g/dL）]
问题七、慢性肾功能不全的病人通常都合并代谢性酸中*，患者可以口服碳酸氢钠，根据KDIGO指南，碳酸氢根应该保持在什么水平？
A.18~24mmol/L
B.19~25mmol/L
C.20~26mmol/L
D.21~27mmol/L
E.22~28mmol/L
F.23~29mmol/L
答案及解析
问题一、正确答案是D：30~45ml/min
对于eGFR为30?45mL/min且无活动性肾病（如肾小球肾炎）的患者，一些医生不会启动二甲双胍的使用，而有些医生则会将二甲双胍剂量减少一半（不超过0毫克/天），并增加肾功能监测的频率。其实并没有研究支持较低剂量的二甲双胍会产生所需的降糖效果，而且可能并不安全。所以在这个范围如果您还在使用二甲双胍，请务必增加肾功能的监测频率，以防患者出现重度的乳酸酸中*。
参考文献：
MetformininTheTreatmentofAdultswithType2DiabetesMellitus–UpTodate
问题二、正确答案为C：体重大幅升高
事实上二甲双胍可以促进适度的体重减轻或者至少保持体重稳定，而胰岛素或磺酰脲治疗则可以导致体重的增加。例如，在一项大型研究中，格列本脲治疗的患者平均增加1.6公斤，而接受二甲双胍治疗的患者减少2.9公斤。在比较二甲双胍与长效胰高血糖素样肽-1（GLP-1）-受体激动剂的试验中，两组在52周的体重减轻相似（杜拉路德/Dulaglutide1.5mg和二甲双胍分别为-2.29和-2.22kg）。而其它的答案都是二甲双胍的禁忌症。所以当你遇到体重较重的糖尿病病人，二甲双胍或者GLP-1也许是比较好的选择。
参考文献：
MetformininTheTreatmentofAdultswithType2DiabetesMellitus–UpTodate
问题三、正确答案为A和I
高阴离子间隙代谢性酸中*（HighAGMetabolicAcidosis/HAGMA）：
英语短语：GOLDMARK（请记住）
G：glycols（乙二醇）:乙二醇（ethyleneglycol）和丙二醇（propyleneglycol）
O：Oxoproline（代脯氨酸）
L：L-lactate（L-乳酸）
D：D-lactate（D-乳酸）
M：Methanol（甲醛）
A：Aspirin（阿司匹林）
R：RenalFailure（肾功能损伤）
K：Ketaoacidosis（酮症酸中*）
正常阴离子间隙代谢性酸中*（NormalAnionGapMetabolicAcidosis/HyperchloremicMetabolicAcidosis）：腹泻，肾小管酸中*（RTA），酮症酸中*治疗后，碳酸酐酶抑制剂，或输尿管分流（Ureteraldiversion）。
参考文献：
ApproachtoTheAdultwithMetabolicAcidosis–UpTodate
问题四、正确答案为B：水杨酸中*
可以引起比较大渗透压差值的改变原因有：乙二醇，甲醇和丙二醇。
可以引起比较小渗透压差值的改变原因有：终末期慢性肾病未进行透析治疗，酮症酸中*（糖尿病或者酒精），乳酸酸中*，三聚乙醛。
“GOLDMARK”里剩下的基本上就没有渗透压差值（OG）的改变了，比如水杨酸，对乙酰氨基酚等。
参考答案：
SerumOsmolalGap–UpTodate
问题五、正确答案为E：尿阴离子间隙（UrineAnionGap/UAG）
UAG的常规临床应用-在正常阴离子间隙代谢性酸中*的患者中，UAG通常以下列方式使用：
·阳性UAG（一般在20和90mEq/L之间）通常表示NH4排泄量低或正常。因此，由于肾脏NH4排泄受损（如远端RTA）导致的代谢性酸中*患者将具有正的UAG。
·阴性UAG（通常在-20和-50mEq/L之间）通常表示NH4排泄增加（即大于80mEq/L）。UAG的这种数值通常出现在由腹泻产生的代谢性酸中*患者中。
·接近零的结果（即+20到-20之间）无法可靠解释。
UAG的局限性-重要的是要理解几种情况会破坏尿NH4浓度与UAG之间的关系。当这些情况存在时，UAG不能再正确地指示尿氨排泄水平，因此不能准确指示代谢性酸中*的病因.比如一下这些情况：酮症酸中*，接受碳酸氢钠治疗的2型RTA，D-乳酸酸中*，对乙酰氨基酸摄入等。
参考文献：
UrineAnionandOsmolalGapsinMetaboicAcidosis–UpTodate
问题六、正确答案是D：纠正的阴离子间隙,mEq/L=阴离子间隙,mEq/L+[2.5x（4–血浆白蛋白，g/dL）
问题七、正确答案为F：23~29mmol/L
现在我们普遍认同年KDIGO指南，在CKD合并代谢性酸中*患者中，碱性治疗（通常使用碳酸氢钠）应该维持血清碳酸氢盐浓度在正常范围（23至29meq/L）。这个目标范围的上限不如下限清楚，特别是因为血清碳酸氢盐和死亡率之间的关联似乎是U形的。
碱性疗法通常由碳酸氢钠或柠檬酸钠（柠檬酸盐可在体内迅速代谢为碳酸氢盐）组成，通常剂量为0.5至1meq/kg/天。柠檬酸钠应该避免和含铝抗酸药物合用。
参考文献：
Pathogenesis,Consequences,andTreatmentofMetabolicAcidosisinChronicKidneyDisease–UpTodate.
作者单位：StatenIslandUniversityHospital
病例改编自JoanaSilverstre,SusanaCarvalho,VictorMendes,LuisCoelho,CamilaTapadinhas,PedroFerreira,PedroPovoaandFatimaCeia.JournalofMedicalCaseReport,1:
编辑
徐德宇
题图
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