年02月04日下午，鼠年的最后一个医院临床技能培训中心热烈开展。本次工作坊，我们非常荣幸邀请到重症医学科林冰副主任医师，为我们分享《糖尿病酮症酸中*诊治病例演练》。
糖尿病酮症酸中*是一种严重的糖尿病急性并发症，是内分泌科和重症医学科的常见病，也是内科系统常见的危急重症。在临床中，如何迅速诊断并治疗该病是一个难点、疑点。本次工作坊，我们将分成了A、B、C、D4个学习小组，进一步讨论学习。
林冰老师开门见山地说：“首先，我们来看看这个病例，大家有什么想法？下什么诊断？诊断依据是什么？应如何与高血糖高渗性昏迷相鉴别。”
经过大家的思考以及组内讨论，四个小组的代表自信地在答题板上写上各组的答案。
“看来大家的基础还是比较扎实的，治疗原则基本正确。”林冰老师说，“没错，这是一个糖尿病酮症酸中*的病人，伴有低钾血症”。
糖尿病酮症酸中*的诊断要点：
1.血糖
多在16.7～33.3mmol/L，有时可达33.3～55.5mmol/L。
2.尿酮
强阳性，当合并肾功障碍时，酮体不能由尿排出，故虽发生酮症酸中*，但尿酮体阴性或仅微量。
3.血酮
血酮测定多采用硝普盐法，目前比较公认的是血酮L为正常，血酮3mmol/L有诊断意义。
4.血电解质及尿素氮（BUN）
钠、氯常由于血液浓缩，亦可正常或升高；血钾可正常，偏低也可偏高。但总体钾、钠、氯均减少BUN多升高，这是血容量下降、肾灌注不足、蛋白分解增加所致，BUN持续不降者，预后不佳。
5.血酸碱度
血二氧化碳结合力及pH值下降，剩余碱水平下降，阴离子间隙明显升高。
糖尿病酮症酸中*与高血糖高渗昏迷的诊断要点是：高血糖高渗性昏迷是一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症，在1型糖尿病病友身上比较少见，临床表现与酮症酸中*相似，只是尿中没有酮体，少有酸中*。由于血糖和血渗透压很高，患者很容易发生昏迷，一旦发病，死亡率也远比酮症酸中*昏迷为高。处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中*相近。
了解了诊断要点及鉴别诊断，下面我们来学习一下糖尿病酮症酸中*的治疗。如果四个措施只能选择一个，大家会怎么选择？这四个措施怎么排序呢？
面对这个问题，大家纷纷给出了组内讨论的答案，有说补液的，有说补钾的。
林冰老师说：“回答这个问题之前，我先卖个关子，先来看一下处理错误引发的后果。”
由于处理不当，导致低钾血症加重，心肌应激性减低，最后诱发心室纤颤。随后林冰老师分别列举了先降糖、先补液、先纠酸、先补钾后病情的变化。林冰老师说“在临床中，遇到糖尿病酮症酸中*，大家往往先考虑补液，其实补液与补钾是同等重要的，在ICU的实际工作中，尤其是伴有低钾血症的患者，我经常会首先补钾，然后补液，之后再进行降糖、纠酸等后续治疗。”
讲完了糖尿病酮症酸中*的治疗，林冰老师特意提到如果后续治疗中出现高钠血症的处理要点：1、慢性高钠血症血钠下降速度要小于0.5mmol/h。2、急性（48h内升高的）高钠血症可以快速降钠。
经过本次工作坊，同学们既巩固了糖尿病酮症酸中*的治疗原则，又从实际病例学习中积累临床经验，提高了临床水平，也启发了很多临床思维，可谓是一举三得。非常感谢林冰老师的指导！
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