基础护理之
静脉输液
一、静脉输液的原理及目的
(一)原理
大气压和液体静压形成的输液系统与人体静脉压的压力差
(二)目的
1.补充水分及电解质
2.增加循环血量，改善微循环
3.供给营养物质
4.输入药物，治疗疾病
二、静脉输液的常用溶液及作用
(一)晶体溶液
维持细胞内外水分的相对平衡，有效纠正体液及电解质平衡
常用溶液：
(1)葡萄糖溶液
(2)等渗电解质溶液
(3)碱性溶液
(4)高渗溶液
(二)胶体溶液
在血管内存留时间长，能有效维持血浆胶体渗透压，增加血容量，改善微循环，提高血压
常用溶液：
(1)右旋糖酐溶液
(2)代血浆
(3)血液制品
(三)静脉高营养液
1.提供热量，补充蛋白质，维持正氮平衡，并补充各种维生素和矿物质
2.成分包括氨基酸、脂肪酸、维生素、矿物质、高浓度葡萄糖或右旋糖酐以及水分
3.营养摄入不足或不能经由消化道供给营养的患者均可使用复方氨基酸、脂肪乳等
(四)输液原则
先晶后胶、先盐后糖、宁酸勿碱、补钾四不宜
1.不宜过浓：浓度不超过0.3%
2.不宜过多：成人每日不超过5g;小儿0.1～0.3g/kg体重
3.不宜过快
4.不宜过早：见尿量增加到40ml/h后补钾
三、常用输液部位
周围浅静脉
头皮静脉
锁骨下静脉和颈外静脉
选择穿刺部位时应注意的问题：
老年人和儿童避开易活动或凸起的静脉
避开皮肤表面有感染、渗出或血栓的部位
避免使用血管透析的端口或瘘管的端口
长期输液，应注意有计划地更换输液部位，以保护静脉
四、常用注射方法
(一)周围静脉输液法
1.严格执行无菌操作及查对制度
2.合理安排输液顺序;合理分配药物
3.长期输液的患者，注意保护和合理使用静脉
4.严防造成空气栓塞
5.注意药物的配伍禁忌
6.确认针头已刺入静脉内时再输入
7.严格掌握输液的速度
8.过程中要加强巡视
9.严格掌握静脉留置针的留置时间
(二)颈外静脉穿刺置管输液法
1.需长期输液而周围静脉不宜穿刺者
2.周围循环衰竭而需测中心静脉压者
3.长期静脉内滴注高浓度、刺激性强的药物
4.行静脉内高营养治疗者
严格执行无菌操作及查对制度
仔细选择穿刺点
输液过程中加强巡视
防止硅胶管内发生凝血
穿刺点上的敷料应每日更换，潮湿后要立即更换，并按正确的方法进行消*
(三)锁骨下静脉穿刺置管输液法
各种原因所致的大出血，需迅速输入大量液体，以纠正血溶液不足或提升血压的患者长期不能进食或丢失大量液体，需补充大量高热量、高营养液体及电解质的患者
需较长时间接受化疗的患者(输入刺激性较强的抗癌药物)
需测定中心静脉压或需要紧急放置心内起搏导管的患者
(一)已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需用的时间
(二)已知输入液体总量与计划所用的输液时间，计算每分钟滴数
考点1：静脉输液的目的
下列哪种溶液具有改善微循环的作用()
A.低分子右旋糖酐
B.0.9%氯化钠
C.50%葡萄糖
D.复方氯化钠
E.浓缩白蛋白
考点2：溶液的种类
下列哪种溶液不属于晶体溶液()
A.0.9%生理盐水
B.林格氏液
C.10%葡萄糖溶液
D.低分子右旋糖酐
E.10%氯化钾
考点3：静脉输液的部位和方法
颈外静脉穿刺的部位是()
A.下颌骨与锁骨联线的上1/3处
B.下颌骨与锁骨上缘联线的上1/3处
C.下颌骨与锁骨上缘中点联线的中1/3处
D.下颌骨与锁骨上缘中点联线的上1/3处
考点4：静脉输液的操作方法与注意事项
根据年龄、病情、药物性质调节点滴速度，下列哪项是错误的()
A.一般液体的补给速度可稍快
B.高渗，含钾或升压药物的速度可快
C.严重脱水，心肺功能良好者，速度可快
D.年老、婴儿、心肺疾患者，速度宜慢
1.输液器的点滴系数为15，ml的溶液需要维持5个小时，应调整滴速为()
A.15滴/分钟
B.20滴/分钟
C.25滴/分钟
D.30滴/分钟
E.40滴/分钟
2.病人因脑消肿需要静脉滴注20%甘露醇ml，要求在50分钟内滴完，输液速度应为()
A.滴/分钟
B.滴/分钟
C.滴/分钟
D.滴/分钟
E.滴/分钟
常见输液故障
(一)溶液不滴
针头滑出血管外-另选血管重新穿刺
针头斜面紧贴血管壁-调整针头位置或肢体位置
针头阻塞-更换针头另选静脉穿刺
压力过低-抬高输液瓶的位置
静脉痉挛-局部热敷
(二)茂菲滴管液面过高
滴管侧壁有调节孔时-夹紧滴管上端的输液管，然后打开调节孔
滴管侧壁没有调节孔时-可将输液瓶取下，倾斜输液瓶
(三)茂菲滴管内液面过低
滴管侧壁有调节孔时-夹紧滴管下端的输液管，然后打开调节孔
滴管侧壁无调节孔时-夹紧滴管下端的输液管，用手挤压滴管
(四)输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降
检查滴管上端输液管与滴管的衔接是否松动;
检查滴管有无漏气或裂隙
必要时更换输液器
七、常见输液反应及护理
(一)发热反应
原因
输入致热物质引起
临床表现
-多发生于输液后数分钟至1小时
-表现为发冷、寒战、发热
护理
-输液前认真检查
-严格无菌操作
-一旦出现
(1)轻者：减慢或停止输液，观察体温变化
(2)重者：物理降温，遵医嘱给予药物治疗
-高热患者的处理
(二)循环负荷过重反应
原因
-输液速度过快
-患者原有心肺功能不良
临床表现
-突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出
-听诊：肺部布满湿音，心率快且节律不齐
护理
-过程中，密切观察患者情况，注意控制输液的速度和输液量
-出现上述表现，应立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处理
-给予高流量氧气吸入
-遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物
-必要时进行四肢轮扎
-静脉放血～ml，慎用
(三)空气栓塞
原因
-输液导管内空气未排尽;导管连接不紧，有漏气
-拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严密
-加压输液、输血时无人守护;液体输完未及时更换药液或拔针临床表现
-胸部异常不适或有胸骨后疼痛
-随即发生呼吸困难和严重的紫绀，患者有濒死感
-听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”
-心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变护理
-输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气
-输液过程中加强巡视
-拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点
-发生空气栓塞时，应立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位
-高流量氧气吸入
-有条件时可使用中心静脉导管抽出空气
-严密观察患者病情变化
(四)静脉炎
原因
-长期输注高浓度、刺激性较强的药液或
-静脉内放置刺激性大的塑料管;
-无菌操作不严。
症状
-沿静脉走向出现条索状红线，
-局部组织红、肿、热、痛，可伴畏寒、发热等全身症状
护理
-严格执行无菌技术操作
-有计划地更换输液部位
-刺激性的药物充分稀释后再应用，放慢点滴速度，并防止药液漏出血管外
-发生静脉炎时，停止在此部位静脉输液，并将患肢抬高、制动;湿热敷
-超短波理疗
-中药治疗
-如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗
考点1：输液故障的处理
1.因静脉痉挛导致输液滴注不畅的处理方法是()
A.减慢滴速
B.调整肢体位置
C.抬高输液瓶
D.局部血管进行热敷
2.输液过程中，发现针头阻塞的处理方法是()
A.抬高输液架，增加压力
B.用手按压输液管，使针头通畅
C.注射器抽吸药液后加压冲通针头
D.更换针头，重新穿刺
3.墨菲氏滴管内液面自行下降的原因是()
A.墨菲氏滴管有裂缝
B.压力过大
C.患者肢体位置不当
D.输液速度过快
考点2：输液反应的原因、临床表现及护理
1.输液引起的空气栓塞致死原因是()
A.栓子阻塞肺动脉入口
B.栓子阻塞肺静脉入口
C.栓子阻塞主动脉人口
D.栓子阻塞上腔静脉入口
2.输液时引起急性肺水肿的典型症状是()
A.发绀、胸闷
B.心悸、烦躁不安
C.胸痛、咳嗽
D.呼吸困难，咳粉红色泡沫痰
3.输液时，病人诉胸部不适，随即发生呼吸困难，严重紫绀，心前区听诊闻及响亮持续的“水泡 声”，此属()
A.发热反应
B.右心衰竭
C.急性肺水肿
D.空气栓塞
4.急性肺水肿的治疗措施不包括()
A.立即使病人端坐，两腿下垂
B.高流量氧气吸人
C.使用镇静剂、强心药、利尿剂
D.大量输液并使用抗生素，预防感染
1.给患者静脉输液时，推药有阻力，抽之有回血，局部无肿胀但有痛感。可能是()
A.针头完全滑出血管外
B.针头斜面部分穿透血管下壁
C.针头部分阻塞
D.针头斜面紧贴血管内壁
E.静脉痉挛
2.输液、输血发生空气栓塞时，应立即协助患者采取()
A.左侧卧位
B.右侧卧位
C.头高足低位
D.半坐卧位
E.平卧位
3.刘某，女，70岁，因支气管哮喘入院治疗，经静脉输入药物2天后病情缓解，第三天输液1小时后，病人突然面色苍白，呼吸困难、气促、咳嗽加重、咯血性泡沫样痰。你考虑是()护理硕士《护理学基础》考点精讲A.哮喘再次发作
B.循环负荷加重
C.输液浓度过高
D.静脉空气栓塞
E.对药物过敏
静脉输血
一、静脉输血的目的及原则
(一)目的(适应症)
1.补充血容量
2.纠正贫血
3.补充血浆蛋白
4.补充各种凝血因子和血小板
5.补充抗体、补体
6.排除有害物质
(二)禁忌症
急性肺水肿、
充血性心衰、
肺栓塞、
恶性高血压、
真性红细胞增多症
肾功能极度衰竭、
输血有变态反应者
(三)原则
1.输血前必须做血性鉴定及交叉配血试验
2.输同型血
3.再次输血时必须重做交叉配血试验
二、血液制品的种类
(一)全血
新鲜血
库存血
(二)成分血
血浆
红细胞
白细胞浓缩悬液
血小板浓缩悬液
各种凝血制剂
(三)其他血液制品
清蛋白制剂
纤维蛋白原
抗血友病球蛋白浓缩剂
三、静脉输血的方法
(一)输血前的准备
1.备血
医生认真填写输血申请单
血型交叉配血检验单
护士按医嘱抽取病人血标本
2.取血
凭提血单
与血库人员共同做好“三查八对”
注意检查血液的质量
确定无误后，签名方可提血
库血质量：
-正常：上层为血浆呈淡*色、半透明
-下层为红细胞呈均匀暗红色
-两者界限清楚无凝块
-变质：血浆变红或混浊，有泡沫
-血细胞呈紫玫瑰色
-两者界限不清楚有凝块
注意：
-若血容器封口不严、破裂，
-标签模糊不清或脱落，
-均不能应用。
3.取血后
注意
-勿剧烈震荡
-不能加温，在室温下放置
-15-20min后再输入
-输血前两人再次按“三查八对”，确定无误后方可输入。核对
(二)输血法
间接输血法
直接输血法
自体输血法
成份输血法
1.间接输血法
-两人核对(三查八对)
-按密闭式输液法操作
-输入少量生理盐水
-接血，输血先慢滴10～15min后交代注意事项
-输血按病情调滴速查对
-签名观察巡视
-少量生理盐水冲管，拔针，整理病人、床，单位及用物
-开始宜慢，20滴/min，观察15min无不良反应，再按病情
-调整(成人40～60滴/min，儿童酌减)
2.直接输血法
用物：50ml注射器
3.8%枸橼酸钠(5ml/50ml)
血压计袖带(mmHg)
步骤：三人配合(采血、传递、输血)
要点：部位、速度、更换
注意事项：
1.严格执行查对制度和无菌操作。
2.每次只能为一位病人采集血标本，禁止同时采集两位病人的血标本。
3.取血时须认真检查血液(库血)的质量，输血前须由两名护士按要求逐项核对，确定无误后方可输入。
4.血液内不得随意加入其他药品。
5.输血过程时加强巡视，密切观察(输血部位、管道情况、输血反应等)。
6.对年老体弱、严重贫血、心衰患者应严格掌握输血速度。
7.输血后血袋保留24h。
3.自体输血
优点
(1)无需做血型鉴定和交叉配血试验
(2)节省血源
(3)防止血液传染病的传播
适应症：
1)胸腔或腹腔内出血
2)估计出血量在0ml以上的大手术
3)手术后引流血液回输
4)体外循环或深低温下进行心内直视手术
5)血型特殊患者
禁忌症：
1)胸腹腔开放性损伤达4h以上者
2)凝血因子缺乏者
3)合并心脏病、阻塞性肺部疾患或原有贫血患者
形式
1)术前预存自体血
2)术前稀释血液回输
3)术中失血回输
4.成分输血
概念：指输入血液的某种成分
特点：
1)单一成分少而浓度高
2)一次给患者输入8～12位供血者血液
注意事项
)以新鲜血为宜，且必须在24h内输完
2)除血浆和清蛋白制剂外，其他各种成分血在输入前均需做交叉配血试验
3)输血前按医嘱给予抗过敏药
4)输血时护士应进行严密监护，全程守护在患者身边
5)在输成分血的同时，还输全血者则应先输成分血，后输全血
考点1：输血的准备
1.在输血前准备时，下列哪项是错误的()
A.抽取血标本作血型鉴定
B.采血时禁止同时采集两位病人的血标本
C.从血库取血时应认真核对
D.若血的温度太低，可在热水中稍加温
2.下列哪些是输血前应做好的准备工作()
A.作血型鉴定和交叉配血试验
B.须由两人进行“三查”“八对”
C.取血后勿剧烈震荡
D.血液从血库取出后先在阳光下放置15～20min
E.输血前先静脉滴注生理盐水冲管
3.不需作血型鉴定和交叉配血的血液制品是()
A.自体输血
B.新鲜血
C.洗涤红细胞D.库血
考点2：输血的操作要点
1.血液病患者应选用()
A.新鲜血
B.库存血
C.新鲜液体血浆D.白蛋白制剂
2.下列哪种情况不应大量输血()
A.急性大出血
B.严重感染
C.大手术中D.急性肺水肿
1.直接输血法时，每ml血中加入3.8%枸橼酸钠溶液()
A.5ml
B.10ml
C.15ml
D.20ml
E.25ml
2.输血所用的输入管道必须选用配有专门的()
2A.精密调速器
B.颜色(可避光的棕色)
C.过滤网
D.针头
E.输液泵
常见输血反应及护理
(一)发热反应
1.原因
由致热原引起
多次输血后，受血者血液中产生白细胞和血小板抗体，当再次输血时，受血者体内产生的抗体与
供血者的白细胞和血小板发生免疫反应，引起发热
没有严格遵守无菌操作原则，造成污染
2.临床表现
发生在输血中或输血后1～2小时内发生
畏寒、寒战、发热，体温可达40℃
可伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等
症状持续1～2小时后缓解
3.预防及护理
严格管理血库保养液和输血用具处理
反应轻者：减慢输血速度
反应重者：立即停止输血，密切观察生命体征，给予对症处理，并及时通知医生
必要时遵医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药
将输血器、剩余血连同贮血袋一并送检
(二)过敏反应
1.原因
患者为过敏体质
输入血液中含有致敏物质
多次输血的患者，体内可产生过敏性抗体
供血者血液中的变态反应性抗体随血液传给受血者
2.临床表现
轻度反应：皮肤瘙痒;荨麻疹
中度反应：血管神经性水肿;喉头水肿
重度反应：过敏性休克
3.预防
正确管理血液和血制品
选用无过敏史的供血者
供血者在采血前4小时内不宜吃高蛋白和高脂肪的食物
对有过敏史的患者，输血前根据医嘱给予抗过敏药物
4.护理
监测生命体征变化
轻者减慢输血速度;重者停止输血
呼吸困难者吸氧，严重者行气管切开
循环衰竭者给予抗休克治疗
(3)溶血反应
最严重的输血反应
分类
-血管内溶血
-血管外溶血
1.原因
血管内溶血
原因：输入了异型血液;输入了变质的血液
血管外溶血
多由Rh系统内的抗体(抗D、抗C和抗E)引起
2.临床表现
血管内溶血
第一阶段-阻塞部分小血管
第二阶段-大量血红蛋白释放到血浆中
第三阶段-大量血红蛋白从血浆进入肾小管，阻塞肾小管;抗原、抗体的相互作用，肾小管内皮缺
血、缺氧而坏死脱落--急性肾功能衰竭重度反应：过敏性休克
血管外溶血
红细胞破坏溶解，释放出的游离血红蛋白转化为胆红素，经血液循环至肝脏后迅速分解，
然后通过消化道排出体外
发生缓慢;症状较轻
尽量避免再次输血
3.血管内溶血的预防
作好血型鉴定和交叉配血试验
输血前仔细查对
严格执行血液保存规定
不使用变质血液
4.血管内溶血的处理
立即停止输血，并通知医生
给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗
将剩下的余血、患者血标本和尿标本送化验室进行检验
保护肾脏
碱化尿液
严密观察生命体征和尿量
若出现休克症状，应进行抗休克治疗
心理护理
(四)与大量输血有关的反应
大量输血是指24小时内紧急输血量相当于或大于患者总血容量
常见的反应
-循环负荷过重
-出血倾向
-枸橼酸钠中*
1.原因
循环负荷过重
同静脉输液反应
出血倾向
原因：库存血中的血小板破坏较多，使凝血因子减少而引起出血
枸橼酸钠中*反应
原因：枸橼酸钠不能完全氧化和排出，而与血中的游离钙结合使血钙浓度下降
2.临床表现
循环负荷过重
同静脉输液反应
出血倾向
皮肤、粘膜瘀斑;穿刺部位大块淤血;手术后伤口渗血
枸橼酸钠中*反应
临床表现：手足抽搐，血压下降，心率缓慢。心电图出现Q-T间期延长，甚至心跳骤停
3.预防与护理
(1)出血倾向
护理
1)密切观察患者的意识、血压、脉搏等变化
2)注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血
3)严格掌握输血量
4)根据凝血因子缺乏情况补充有关成分
(2)枸橼酸钠中*反应
护理
1)密切观察患者的意识、血压、脉搏等变化
2)每输入库存血0ml，静脉输入10%葡萄糖酸钙10ml.
(五)其他输血反应
空气栓塞
细菌污染反应
体温过低
及通过输血传染各种疾病(病*性肝炎、疟疾、艾滋病)等
考点：输血反应
1.临床上最严重的输血反应是()
A.静脉炎
B.肺水肿
C.发热反应
D.出血
E.溶血反应
2.输血0ml后出现手足抽搐、血压下降、心率缓慢，可能发生了()
A.过敏反应
B.溶血反应
C.枸橼酸钠中*
D.空气栓塞
E.急性肺水肿
3.以下可能引起溶血反应的情况是()
A.ABC血型不合
B.储存过久的库存血
C.Rh血型不合
D.多次输血或同时输入几个人的血
E.血液中加入高渗盐水
4.大量输血后可引起的输液反应有()
A.过敏反应
B.出血倾向
C.循环负荷过重
D.枸橼酸钠中*
E.空气栓塞
1.溶血反应第二阶段的典型症状是()
A.头胀，四肢麻木
B.腰背部剧痛，血压下降
C.*疸，血红蛋白尿
D.少尿或无尿
E.寒战发热
2.大量使用保存期长的库血，会引起()
A.碱中*，低血钠
B.碱中*，低血钾
C.酸中*，高血钠
D.酸中*，高血钾
E.酸中*，低血钾
输液和输血是护理工作中的重要内容，同时涉及众多的相关课程知识。
复习中可以将输血和输液内容进行对比记忆，突出差别，强化重点。
病情观察
一、病情观察
1.直接观察法的方法
视诊
听诊
触诊
叩诊
嗅觉
询问
思考
2.间接观察法：交谈、查阅、借助仪器
二、病情观察的内容
(一)一般情况的观察
1.发育与体形：
2.饮食与营养
3.面容与表情
◆常见的典型面容
(1)急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热
病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。
(2)慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、
慢性肝病、结核病等病人。
(3)病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨
嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。
(4)二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。
(5)贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。
4.体位
5.姿势与步态
6.睡眠
7.皮肤与粘膜
8.呕吐物：次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等
◆呕吐物的观察
(1)时间：清晨—妊娠呕吐;夜晚或凌晨—幽门梗阻。
(2)方式：
中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人;
反射性呕吐(消化道疾病所致)—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕
吐后可缓解不适感。
(3)性状：幽门梗阻—宿食;高位小肠梗阻者—伴胆汁;
霍乱、副霍乱—米泔水样。
(4)量：成人胃容量约为ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。
(5)颜色：鲜红色—急性大出血时;
咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢;
*绿色—胆汁反流入胃;
暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。
(6)气味：普通呕吐物—酸味;胃内出血者—碱味;
含有大量胆汁—苦味;幽门梗阻—腐臭味;
肠梗阻—粪臭味;有机磷农药中*—大蒜味。
(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中*;
喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压;
呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。
9.排泄物：
(二)生命体征的观察
(三)意识状态的观察
意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
(四)瞳孔的观察
1.瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。
2mm—瞳孔缩小
1mm—针尖样瞳孔
5mm—瞳孔散大
2.形状
3.对光反应
(五)心理状态
(六)其他方面的观察
危重病人的抢救和护理
一、抢救工作的组织管理与抢救设备
(一)抢救设备
1.抢救室急诊室和病区均应设抢救室(五机、八包)
2.抢救床
3.抢救车
(1)急救药品
(2)各种无菌急救包(八包)：气管插管包、气管切开包、静脉切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺
包、吸痰包、缝合包等
(3)其它用物
4.急救器械(五机)
★氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备
★电动吸引器或中心负压吸引装置
★电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪
★简易呼吸器、呼吸机
★电动洗胃机等
(二)抢救工作的组织管理
制定抢救方案
制定抢救护理计划
做好查对工作和抢救记录
护士参加医生的查房、会诊、病例讨论
抢救器械和药品完善、齐全
做好交接班工作
严格执行”五定“制度
考点1：病情观察
1.危重病人首先观察()
A.有无脱水酸中*
B.T、P、R、BP、瞳孔
C.意识状态的改变
D.肢体活动情况
E.大小便情况
2.呕吐呈喷射状，应考虑()
A.高位肠梗阻
B.颅内压增高
C.幽门梗阻
D.食物中*
E.氧气不足
3.瞳孔缩小见于()
A.吗啡中*
B.脑肿瘤
C.阿托品中*
D.脑疝
E.濒死
考点2：危重患者的抢救管理
抢救物品管理的“五定”不包括下列哪项()
A.定数量、品种
B.定点放置
C.定期更换
D.定期检查维修
E.定人保管
1.患者处于持续睡眠状态，但能被唤醒，思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或
部分发生障碍，有错觉、谵语，属于()
A.嗜睡
B.意识模糊
C.昏睡D.昏迷
2.护士观察患者瞳孔时，不需要记录的项目是()
A.大小
B.对称性
C.形状
D.清晰度
E.对光反射
常用抢救技术
(一)基础生命支持BLS
又称为现场急救，是心肺脑复苏(CPR)中的初始急救技术。
心肺脑复苏定义
针对心跳、呼吸停止在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全
身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能。
1.BLS内容
主要是针对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的急症病人加以施救。
2.如何判断呼吸、心跳停止
(1)意识消失
拍打、摇动或大声呼唤病人无反应
(2)大动脉搏动消失
颈动脉：用食指、中指触及气管正中，然后滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，触摸有无搏动。
股动脉：腹股沟韧带稍下方。触摸时间不少于5～10s。
(3)判断呼吸是否停止
看：用眼直接观察病人的胸部有无起伏。
听：将耳部贴近病人的口鼻，聆听有无呼气声。
感觉：面部感觉有无气流逸出。
如果无胸部的起伏，无呼气声，也没有气流，即可判定病人已无呼吸(4)病人和环境准备
病人体位：让病人仰卧在坚实的平面上(卧于硬板床或地上，若患者在软床上，应在其身下垫硬木
板)，松解衣领及裤带。使病人头、颈、躯干在同一纵轴上，头部稍低，两臂放于两侧。
抢救者的位置：跪在病人身体的一侧，靠近肩部的位置。
3.BLS实施步骤———基础生命支持技术
包括：
A.开放气道(airway，A)
B.人工呼吸(breathing，B)
C.胸外心脏按压(circulation，C)
具体步骤：
(1)呼救，同时做好病人准备
(2)心前区捶击术
抢救者右手握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，由20-25cm高的地方，垂直向下捶击胸骨下段
1-2次，每次1-2秒。
适用于：
-心电监测有心动过速、室颤。
-目击心搏骤停者
(3)开放气道
清理呼吸道异物
手法开放气道
①托颈压额法
抢救者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际肌侧下按病人前额，使其头后仰，颈部抬起。
头颈部损伤病人禁用
②仰头抬颏法
抢救者一手置于病人前额，手掌向后下方施力，使其头部后仰，另一手手指放在靠近颏部的下颌
骨下方，将颏部向前抬起，拉开颈部。
解除舌后坠效果最佳
③托下颌法
抢救者将其肘部放在病人头部两侧，用双手同时将左右下颌角托起，使头后仰，同时将下颌骨前移。
用于疑有颈部损伤的病人
(4)人工呼吸
1)抢救者用拇指和食指捏住病人鼻孔
2)深吸气，屏气，双唇包绕病人口部用力吹气
3)吹毕，松开捏鼻孔的手，抢救者换气、观察
4)首次吹气以连吹两口为宜，吹气占呼吸周期1/3，量ml-ml
(5)胸外心脏按压
1)禁忌症
胸廓严重畸形
广泛性肋骨骨折
心脏外伤
血气胸
心包填塞
2)按压部位
急救者一手用中、示指触及肋骨下缘，向上滑动到剑突再向上移动两横指处。
即胸骨中、下1/3交界处
3)操作方法
抢救者最好跪于病人右侧，双手重叠，右手四指扣于左手四指间隙或双手指均后翘，掌跟放在胸
骨下段的按压部位。
按压时，双肘关节伸直，借助急救者的上身重量，肘及臂力，有节律地向病人的脊柱方向垂直按
压，所用力量以能将胸骨压下4～5cm为宜。然后迅速放松，使胸骨自然复位。
注意放松时双手不能离开病人胸部防止移位，按压频率约次/min。
4.BLS有效指征
无并发症发生
按压时能摸到大动脉搏动，收缩压60mmHg
面色、口唇、甲床及皮肤等色泽转红
散大的瞳孔缩小
有呼吸改善或出现自主呼吸
意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎
有尿
心电图波型改善
5.心肺复苏中的失误及主要并发症
(1)在呼吸复苏中：
气道开放不理想
口或鼻封闭不严密或口对口人工呼吸时忘记捏鼻孔
吹气量不足
吹气量过大，流速快引起胃膨胀
打开气道时，造成或加重颈或脊柱损伤
(2)在心脏复苏中：
按压部位不对。部位太低，可能损伤腹部脏器或引起胃内容物返流;部位太高，可伤及大血管;部
位不在中线，可能会引起肋骨骨折。
按压的力度不够，达不到效果。
按压的压力过猛。可引起病人肋骨或胸骨的骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾撕裂、脂肪栓塞等。
病人的体位不对，没有完全躺在硬的平面上。
检查过勤而延误抢救时机。
(二)洗胃法(gastriclavage)
是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。
1.目的
(1)解*
(2)减轻胃黏膜水肿
(3)某些手术或检查前的准备
2.洗胃禁忌证
强腐蚀性*物(强酸、强碱)中*者。
上消化道溃疡、胃癌、近期内有上消化道出血患者
食管静脉曲张
胸主动脉瘤、心肌梗死、昏迷等患者慎用
3.洗胃液的选择(25-38℃)
各种药物中*的灌洗溶液和禁忌药物
4.种类
口服催吐法
胃管洗胃法
-漏斗胃管洗胃法
-电动吸引器洗胃法
-全自动洗胃机洗胃
电动吸引器洗胃
(1)特点
-快、准、省力、彻底(急性中*)
(2)用物
(3)步骤
-安装装置→洗胃
-负压：13.3KPa
步骤：
备物、解释
↓
体位(坐、半坐、左侧)
↓
插管(55-60cm)
↓
洗胃(高度：30-50cm，
注液：-ml)
↓
拔管、送检、记录。
(4)注意事项
急性中*清醒者应迅速口服催吐，必要时进行洗胃
*物性质不明时，先选用温开水或等渗盐水洗胃，待*物检验后再给予相应的拮抗剂。
洗胃液温度25～38℃，每次灌洗量～ml，需反复灌洗。
灌入量与洗出量基本相等
严格掌握洗胃的禁忌证
幽门梗阻病人应在饭后4～6h或空腹时洗胃，并记录胃内潴留量以了解梗阻情况。
洗胃过程中注意观察。
考点1：危重患者的抢救技术
1.心肺复苏的程序中B.L.S的第一步是()
A.基本生命支持
B.保持气道通畅
C.人工呼吸
D.人工循环
E.持续生命监测
2.心跳骤停的判断指标是()
A.神志不清
B.大动脉搏动消失
C.呼吸停止
D.瞳孔散大
E.各种反射减弱
3.敌百虫中*洗胃时禁忌使用的药物是()
A.生理盐水
B.碳酸氢钠
C.高锰酸钾
D.清水
E.温开水
1.禁用碳酸氢钠洗胃的中*病人是()
A.敌敌畏中*
B.农药中*
C.敌百虫中*
D.农药中*
E.乐果中*
2.急性中*，*物不明时就选用的洗胃溶液是()
A.高锰酸钾
B.温开水
C.过氧化氢
D.牛奶
E.碳酸氢钠、
3.对头、颈部有损伤的呼吸、心跳骤停病人实行心肺复苏时，下列哪项是错误的()
A.让患者仰卧于硬板床或地上
B.解开衣领口、领带、围巾和腰带，清除口腔异物
C.抢救者采取仰头抬颈法开放气道
D.深吸一口气，屏气，双唇包住患者口鼻，用力吹气，使胸廓扩张
本章内容实际涉及《健康评估》、《急救护理学》等相关学科，也可以相关疾病的处理为具体问题。
所以这部分的复习，不仅要有系统的记忆，更要有病例题目的运用。
标本采集
一、标本采集的意义
(一)标本：
血液
排泄物
分泌物
呕吐物
体液(胸水、腹水)
脱落细胞(食道、阴道)
(二)标本采集的意义
1.协助明确疾病诊断
2.制定治疗措施
3.推测病程进展
二、标本采集的原则
(一)遵照医嘱
(二)充分准备
(三)严格查对
(四)正确采集
(五)及时送检
第二节各种标本的采集
一、血液标本采集
(一)血标本分三类
1.全血标本：血沉、血常规、测定血液中某物质的含量
2.血清标本：测定血清酶、脂类、电解质、肝功能等
3.血培养标本：查找血液中的病原菌
(二)采集方法
1.毛细血管采血法
用途：血常规检查
部分生化检查
部位：成人末端采血
婴儿脚后跟两侧
2.静脉采血
(1)真空采血系统
(2)传统注射器采血
(三)采集血标本时的注意事项
1.抽血清标本需用干燥注射器、针头和干燥试管。
2.采全血标本时，需注意先加入抗凝剂。
3.作二氧化碳结合力测定，取血后，应立即注入有石腊油的抗凝试管，或塞紧立即送检。
4.血培养标本防止污染。
5.若同时抽取不种类的血标本，应先注入血培养瓶，再注入抗凝管，最后注入干燥试管。动作迅速准确。
6.严禁输液输血的针头或皮管处采血。
7.采血后注射器活塞略向后抽，以免粘连、阻塞。
8.采血用注射器及时处理。
(四)溶血的原因
1.采血用的注射器或试管潮湿。
2.静脉穿刺血流不顺利。
3.针头号过大或过小。
4.用酒精消*而在酒精未干时即采血。
5.把血从注射器中推出时用力过猛，应先把针头取下，将血液徐徐推入试管内，轻轻倒转试管与
抗凝剂混匀，避免用力摇荡。
二、痰标本采集
痰液：气管、支气管和肺泡的分泌物。
组成：粘液和炎性渗出物。
项目：检查痰液内细胞、细菌、寄生虫
观察其性质、颜色、气味、量
主要目的：诊断呼吸系统疾病
收集痰标本分三种：常规痰标本，痰培养标本和24小时痰标本
三、咽拭子标本采集
目的：从咽部和扁桃体取分泌物作细菌培养或病*分离
准备：
1.病人进食两小时后
2.准备咽拭子培养管、酒精灯、火柴、压舌板、手电筒、检验单
要点：
1.用培养管内的无菌长棉签擦拭腭弓两侧、咽、扁桃体的分泌物，注意棉签不触及其他部位
2.在酒精灯火焰上消*试管口，棉签插入试管，塞紧
3.准确取标本，防止污染
4.及时记录，送检
四、尿液标本采集
(一)尿标本分为三种：常规标本、培养标本以及12h或24h标本
(二)常用防腐剂的用法
甲醛：防腐、固定有机成分。每30ml尿液加40%甲醛1滴。12h尿细胞计数。
浓盐酸：防腐、酸化、防氧化。24h尿中加5-10ml。内分泌系统的检验。
甲苯：防止细菌污染和延缓尿液中化学成分的分解。作尿蛋白定量、尿糖定量检查时，于尿液表
面加数滴，形成一薄膜。如测尿中钠、钾、氯、肌酐、肌酸等需加10ml。
(三)尿标本采集注意事项
女病人月经期不宜留取尿标本。
会阴部分泌物过多时，应先清洁或冲洗，再收集。
做早孕诊断实验应留晨尿。
留取尿培养标本时，无菌操作。
留12h或24h尿标本，集尿瓶置阴凉处，按检验要求加防腐剂。
五、粪便标本采集
(一)粪便标本分四种：
常规标本
细菌培养标本
隐血标本
寄生虫或虫卵标本
(二)粪便标本采集注意事项
1.采培养标本，病人如无便意，用长无菌棉签蘸生理盐水，由肛门插入6～7cm，旋转退出，将棉签
3置于培养瓶内，盖紧。
2.隐血标本前三天禁食
3.寄生虫标本，如病人服用驱虫药或作血吸虫孵化检查，应留取全部粪便。
4.阿米巴原虫标本，采集前几天，不应服用钡剂、油质或含金属的泻剂。
5.水样便盛于容器中送检。
考点1：标本采集的原则
标本采集原则中哪一项是错误的()
A.根据检验目的选择容器
B.容器外应贴标签，注明姓名、科室、检验目的、送检日期等
C.患者如果已应用过抗菌素，应放弃采集培养标本
D.标本采集量要正确，及时采集，按时送检
E.标本采集方法正确，以保证检验结果准确
考点2：标本采集的注意事项
采集血清标本时，为了防止溶血，下列哪项是错误的()
A.选用干燥试管
B.选用干燥注射器及针头
C.立即送检
D.抽血后快速注入试管内
E.血中泡沫勿注入试管内
留取尿标本时，为了防止其中的激素被氧化，应在标本中加入防腐剂()
A.甲醛
B.甲笨
C.浓盐酸
D.70%酒精
E.福尔马林
标本采集涉及多章内容，有些大纲将此部分放在各个相关章节里。
复习过程中，要学会进行比较和区分，明确要点，避免混淆。