国际共识：接受SGLT抑制剂治疗的
1型糖尿病患者糖尿病酸中*风险管理
编者按
（编者按：部分欧美国家已经批准SGLT-2抑制剂应用于1型糖尿病，但我国尚未批准。此共识供参考学习。）目前，强化胰岛素管理仍然是治疗1型糖尿病最有效的选择。但是，患者对低血糖和体重增加的恐惧常常阻碍胰岛素治疗的使用。而钠-葡萄糖协同转运体（SGLT）抑制剂可有效改善这一问题。尽管SGLT抑制剂治疗在控制血糖、减轻体重和降低其他风险方面发挥了有优势，但是目前的研究显示，SGLT抑制剂可能增加酮体症酸中*（DKA）的风险。国际共识，总结了1型糖尿病患者使用SGLT抑制剂后的酸中*风险管理的内容。
01
接受SGLT抑制剂治疗的1型糖尿病患者酮体症酸中*可能的机制
接受SGLT抑制剂治疗的患者每日总胰岛素剂量减少，尤其是基础胰岛素的减少可能导致在血糖水平没有升高的情况下，脂肪分解和生酮体作用无法抑制。同时，SGLT抑制剂与胰高血糖素的增加密切相关，这可能是由于尿液葡萄糖损失或对胰岛α细胞的直接作用增加了脂肪分解和酮体生成。胰高血糖素和胰岛素的平衡对于调节以上代谢途径十分重要。
由胰岛素水平降低和胰高血糖素水平升高导致的酮体症，可在长期禁食或极低碳水化合物饮食（生酮体饮食）的非糖尿病患者中发生，身体活动、生理压力（如感染或怀孕）以及饮酒均可成为诱因。在上述诱因存在时，SGLT抑制剂通过增加尿葡萄糖的排出可能导致酮体症发生。
02
预防与SGLT抑制剂治疗相关的DKA的方法
患者的选择
患者选择的最重要标准是酮体水平（0.6mmol/L血酮体；尿酮体阴性）。每位患者的生活方式、行为相关的风险因素、患者遵循规定方案监测酮体以及酮体升高是可否对症处理均需纳入考虑范围。
由于妊娠和酮体症酸中*风险增加有关，因此SGLT-2抑制剂不应用于1型糖尿病孕妇。目前没有在18岁以下的1型糖尿病儿童和青少年中使用SGLT抑制剂治疗的记录。
胰岛素剂量的调整
临床医生需要根据高血糖的程度以及使用的特定SGLT抑制剂为每位患者个体化降糖量:对于控制相对较好的患者（A1C7.5％），建议减少10-20％的胰岛素剂量，并及时监测血糖，胰岛素剂量的调整应至少每24-48小时一次；对于控制不良的患者（A1C≥7.5％），可能只需要轻微或不减少餐时和基础胰岛素。
SGLT抑制剂的剂量
在开始SGLT抑制剂治疗之前，血酮体水平应0.6mmol/L。如果血酮体≥0.6mmol/L，应通过进一步确定患者升高的酮体是否由于生活方式等因素导致或者是否存在禁食状态下胰岛素覆盖率长期不足的迹象。
在临床试验中观察到，较低剂量的SGLT抑制剂与DKA较低风险相关。因此建议以最低剂量开始SGLT抑制剂治疗。
酮体的监测
血液酮体或尿液酮体的测量，可检测患者的酮体症和DKA的早期发展——血液酮体浓度0.6mmol/L。共识建议患者自我测量血酮体，特别是?-羟基丁酸酯（最常见的酮体），用以评估接受SGLT抑制剂治疗的1型糖尿病患者的代谢状态。对于无法进行血酮体测量的患者，可以接受尿酮体测量。但是，尿酮体测量无法测量β-羟基丁酸，这会导致测量结果的不准确。
当然，患者不应该依靠单一酮体测量来确定其代谢状态。在酮体升高的患者中，应每1-3小时重复检查葡萄糖和酮体测量值，以确认酮体症/酮体尿症的消退。酮体症的症状与酮体水平无关，后者可迅速增加。
酮体的检测频率应该是个体化的，对于所有患者，我们建议使用与DKA相关的症状评估酮体，包括不适、疲劳、恶心和呕吐等。还应根据饮食，活动或胰岛素剂量的变化以及伴随事件（如感染、脱水、手术、损伤等）来测量酮体。只要症状持续存在或诱因仍然存在，就应该重复测量酮体。
维持或停止SGLT抑制剂治疗
任何恶心、呕吐或腹部不适都应立即停止SGLT抑制剂治疗并评估DKA。患者住院，急性病或无法正常进食和饮酒时，应立即停止SGLT抑制剂治疗。
对于正在转变胰岛素治疗类型（例如注射胰岛素泵治疗）或从手动模式切换到自动胰岛素输送（AID）系统的患者，需要谨慎控制SGLT抑制剂使用，直到他们的胰岛素剂量调整后血糖和酮体水平恢复正常。
DKA的预防
当酮体水平升高时，应指示患者首先停止SGLT抑制剂治疗直至酮体水平回到基线。治疗酮体症的关键是患者注射胰岛素和摄入碳水化合物，以及保持充足的水合作用。
DKA的治疗
若症状进一步恶化，应当及时送医。患者应当告知医务人员其患有1型糖尿病且接受SGLT抑制剂治疗的事实。应当对患者进行毛细血管/静脉pH，血液碳酸氢盐、阴离子间隙、血酮体（β-羟基丁酸）等指标的评估。
03
结论
SGLT抑制剂治疗是1型糖尿病辅助治疗有希望的选择之一。使用SGLT抑制剂可以改善血糖控制，改善生活质量措施和减轻体重。此外，在2型糖尿病试验中也证实其对心血管和肾脏可以产生有益效应。
减轻DKA风险的策略对于所有使用SGLT抑制剂的糖尿病患者至关重要。基于临床试验以及对1型糖尿病患者使用SGLT抑制剂的专业知识和经验，提出此共识。目标是为这一人群安全使用SGLT抑制剂治疗提供参考，并鼓励进一步探索，为临床医生和患者提供更全面的循证证据。
※年3月下月刊
编辑小组成员：中国医师协会内分泌代谢分会青年委员会顾卫琼、梁杏欢、念馨、王奇金、吴晓燕、张瑞霞（按姓氏拼音首字母排序）
中国医师协会内分泌代谢分会协同青年委员会将在